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Luxation de l'épaule
LUXATION DE L'ÉPAULE

1- Introduction


C'est la perte des rapports normaux entre la tête humérale et la cavité glénoïde de l'omoplate , deux constituants ostéo- cartilagineux d'une articulation mal emboîtée et qui est la plus mobile de l'organisme.

La luxation peut s'effectuer dans différentes directions
- La luxation de direction antérieure est la plus fréquente et elle est favorisée par l'incongruence articulaire, la laxité ligamentaire et la sollicitation de de l'épaule en abduction- rotation externe.

- Il existe plusieurs types de luxations : traumatiques ou atraumatiques, volontaires ou involontaires, avec ou sans laxité ligamentaire. On ne tiendra compte dans ce cours que de la luxation traumatique
- Les luxations traumatiques de l'épaule touchent surtout les sujets jeunes et sont marquées par la fréquence des récidives
- Ces sont de véritables urgences traumatologiques.

2- Rappel Anatomique

2.1) Les éléments ostéo- articulaires :


a- L'articulation scapulo-humérale est une enarthrose capable de mouvements de circumduction

b-Elle est formée par :
- la tête humérale : 1/3 de sphère
- la glène : elle représente la ½ du diamètre de la tête
Sa surface est augmentée par un fibro-cartilage appelé :
Bourrelet.

Donc il s'agit :
- d'une articulation incongruente
- de l'articulation la plus mobile du corps humain et le maximum de luxations siègent ce niveau

2.2) Les éléments de stabilité de l'épaule :
a- la capsule articulaire
b- les éléments passifs :
- les ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur (surtout ce dernier) qui constituent un véritable renforcement capsulaire
- le ligament coraco-huméral : un véritable suspenseur de la tête humérale

c- les éléments actifs :- les tendons de la coiffe des rotateurs : ce sont les muscles rotateurs du bras qui entourent l'articulation et qui coiffent la tête humérale :
· en avant : le sous scapulaire qui constitue une sangle antérieure (rotateur interne)
· en arrière : les sous-épineux et petit rond (rotateurs externes)
· en haut : le sus -épineux (abducteur accessoire responsable des 30 premiers degrés d'abduction).
· dans l'articulation passe le tendon du long biceps
-. les muscles périphériques, en particulier, le deltoïde, le grand rond et le grand dorsal

3- ETIOLOGIE-MECANISME

3.1) Etiologie :


Les luxations de l'épaule sont fréquentes chez le jeune surtout après un accident sportif.

3.2) Mécanisme :
a- La luxation antéro-interne est la plus fréquente . Elle résulte de :
- Soit un mécanisme direct par la chute sur le moignon de l'épaule (rare ).
- Soit un mécanisme indirect par la chute sur le membre supérieur, bras en abduction, rétro pulsion et rotation externe ( fréquent )

b- La luxation postérieure:
- rare
- 2 circonstances :

* Crise d'épilepsie et électrocution : il se produit une tétanisation musculaire et la tête humérale se
luxe en arrière du fait de la prédominance des rotateurs internes·

* Accidents de la voie publique et rixes

c- La luxation inférieure " erecta " (très rare) :
Elle est secondaire à la chute sur le bras en abduction et extension

d- La luxation supérieure (exceptionnelle) :
Elle nécessite une atteinte de la voûte acromio-coracoïdienne

4- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On s'interesse aux luxations antéro-internes qui sont les plus fréquentes

4.1) Variétés :
Suivant la violence du traumatisme, il existe 4 variétés:
- Sous et extra-coracoïdienne
- Intra-coracoïdienne
- Sous-claviculaire

4.2) Lésions anatomo- pathologiques :

a- Osseuse :

- glène : fracture ou éculement de son rebord antéro-inférieur
- tête humérale : encoche postéro-supérieure par impaction
de la tête sur le rebord antéro-inférieur de la glène
- autres : fracture du col de l'humérus, fracture du trochiter et
fracture de l'apophyse coracoïde

b- Ligamentaires :

La désinsertion bourrelet associée à la lésion du ligament glénohuméral inférieur constitue la lésion de Bankart . On peut observer également un décollement capsulaire réalisant la poche de luxation de Hartmann Broca .

c- Lésions tendineuses de la coiffe des rotateurs :
- rupture du sous scapulaire + luxation du long biceps
- rupture des sus et sous épineux (partielle ou complète)
- lésion de la longue portion du biceps.

d- Lésions neurologiques et vasculaires :
- neurologiques :
La lésion du nerf circonflexe entraîne une atteinte de la sensibilité du moignon de l'épaule et de la contraction du deltoïde

La lésion du plexus brachial entraine l'atteinte des :
. racines hautes : innervation des muscles de l'épaule
. racines basses : innervation des muscles de la main
- vasculaires : Compression de l'artère axillaire avec parfois oblitération de cette dernière ou plaie artérielle avec un hématome pulsatile

5- CLINIQUE

Forme de description : la luxation antéro-interne de l'épaule chez le sujet jeune, la plus fréquente.

5.1) Interrogatoire :

Il précise l'heure et le mécanisme

a- Le patient signale rarement la notion de chute sur l'épaule

b- Par contre, il accuse souvent une chute sur le membre supérieur, bras en abduction et rotation externe

5.2) Inspection :

a- De face :
- Signe de "l'épaulette" (moignon de l'épaule aplati)
- "Coup de hache" externe (dépression sous-acromiale)
- Bras en abduction-rotation externe

b- De profil :
- Comblement du sillon delto-pectoral (voussure de la tête en avant)
- Le moignon de l'épaule est élargi dans le sens antéro-postérieur

5.3) Palpation :

- Vide sous-acromial (vacuité de la glène)
- La tête humérale est palpée dans l'aisselle ou creux axillaire
- Signe de Berger : resistance élastique lors de l'adduction ou rapprochement du bras de l'axe du corps (abduction irréductible)

5.4) Rechercher des complications associées :
- vasculaires : couleur et chaleur des extrémités, pouls distal présent, présence d'un éventuel hématome axillaire pulsatile
- nerveuses : sensibilité du moignon de l'épaule, contraction isométrique du deltoïde ou une atteinte plexullaire
- osseuses : gonflement, ecchymose
Pour confirmer la luxation, il faut demander des radiographies de l'épaule de face et de profil (transaxillaire ou trans-thoracique).

6- FORMES CLINIQUES

6.1) LUXATION POSTERIEURE DE L'EPAULE :


- Plus rare que la luxation antérieure. Elle survient le plus souvent après une crise
d'épilepsie ou après une tétanisation musculaire lors d'une électrocution .
Son mécanisme serait en flexion, adduction et rotation interne .
-Anatomopathologie : Les lésions qui peuvent se rencontrer se résument à une encoche antérieure de la tête humérale avec risque de fracture céphalique, une
fracture du rebord postérieur de la glène , une lésion labro- capsulo- ligamentaire de type Bankart
postérieur .

- Clinique : Saillie l'apophyse coracoïde en avant et comblement de la dépression sous-acromiale postérieure, attitude en rotation interne du membre atteint, avant-bras en pronation avec une supination incomplète ( signe de "l'aumône" ) .

Le bilan radiographique standard ( face + profil trans-thoracique) montre des signes qui peuvent orienter le diagnostic: irrégularité du contour de la tête humérale, interligne omo-huméral diminué voire pincé, aspect déformé en "ampoule électrique" de la tête humérale .

D'autres radiographies de profil de l'épaule tel que que le profil de Bloom-Obata, s'avèrent utiles.

Cependant, le scanner permet de poser le diagnostic de la luxation postérieure de l'épaule et d'étudier l'importance de l'encoche humérale et des lésions associées .

-Évolution : Bien traitée , l'évolution de cette luxation est favorable . Par contre, le nombre de luxations non diagnostiquées en urgence est important ,ce qui est responsable de raideur articulaire .

De même, une fracture associée de la tête humérale pose le problème de conservation de cette dernière . En effet, un traitement conservateur fait courir le risque de nécrose de la tête humérale et de raideur de l'épaule.

6.2) LUXATION INFERIEURE OU LUXATION "ERECTA" :

C'est une lésion très rare et qui est secondaire à la chute d'une certaine hauteur sur le membre supérieur en abduction L'examen clinique permet de suspecter ce type de luxation car le patient consulte avec un membre en abduction . De même, l'examen confirme la fixité de cette abduction

Il faut toujours rechercher une lésion vasculo-nerveuse associée, ainsi qu'une rupture de la coiffe des rotateurs.

6.3)LUXATION SUPERIEURE :

Cette luxation est encore plus rare que la précédente et elle nécessite, obligatoirement, une fracture de voûte acromio- coracoïdienne .

7- EVOLUTION

7.1) Favorable sans récidive


7.2) Complications immédiates : voir anatomo-pathologie

7.3) Complications tardives :


- Les luxations invétérées
- La périarthrite scapulo-humérale : épaule douloureuse, épaule pseudoparalytique et épaule bloquée

Le syndrome douloureux et pseudo- paralytique est appelé syndrome de la coiffe des rotateurs . Il s'agit d'une tendinite isolée ou associée des long biceps, sus épineux , sous épineux et sous scapulaire, accompagnée ou non d'une rupture partielle ou totale des tendons de ces muscles.

- La luxation récidivante de l'épaule

* Tableau d'instabilité avec épisodes de luxation, subluxation ou syndrome douloureux. On recherche l'instabilité par différents tests dont celui de l'armé. Il s'agit de pousser sur la tête humérale en avant en exagérant le mouvement de l'épaule en abduction-rotation externe, ce qui déclenche une douleur avec une appréhension.

* Bilan radiographique : face et profil de Bernageau recherchant l'encoche humérale et l'atteinte du rebord antéro- inférieur de glène

* Rx standard : signes indirects : éculement ou fracture du rebord antéro- inférieur de la glène et encoche de la tête humérale

arthroscanner : lésion du bourrelet ou fracture du rebord antéro- inférieur de la glène

8- TRAITEMENT

8.1) Luxation antéro-interne :


- La réduction à chaud sur le terrain est à éviter car posant un problème médico-légal, sans oublier les souffrances du patient et les risques de complications iatrogènes

- Sous anesthésie brève : le médecin exerce une traction dans l'axe du membre puis il pousse sur la tête humérale dans le creux axillaire. La perception d'un claquement traduit la réduction de la luxation

- L'immobilisation par bandage de type " Mayo clinic ". durée ( cette durée n'est pas partagée par tous les chirurgiens orthopédistes)
< 20 ans : 6 semaines (risque de récidive)
20 ans < âge < 30 ans : 4 semaines
> 30 ans : 3 semaines risque de capsulite. La rééducation constitue une complément nécessaire à la récupération d'une mobilité articulaire et d'une force musculaire convenable.

8.2) Luxation postérieure :

-Réduction par traction dans l'axe du bras , coude fléchi, On exerce ensuite une rotation externe progressive qui aboutit à la réduction.

-Immobilisation 3 semaines puis rééducation.

8.3) Traitement des complications :

-Nerveuses : abstention, contrôle par électromyogramme, discuter une chirurgie nerveuse en cas d'absence de récupération
-Vasculaires : enlever la compression par la réduction en urgence. Si la réduction n'entraîne pas d'amélioration, on explore l'axe vasculaire par echo- doppler voir artériographie avant de discuter une chirurgie vasculaire

-Fracture : traitement chirurgical ou orthopédique des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

-Syndrome de la coiffe des rotateurs : avant d'envisager un traitement chirurgical ou par arthroscopie, on commence par la rééducation avec :
Musculation de la coiffe des rotateurs
Musculation des muscles périphériques abaisseurs de la tête humérale

Exercices de dé coaptation
- Luxation récidivante de l'épaule : butée pré-glénoïdienne ou intervention de Latarjet


Cours Fait par Pr Med Ben AYECHE Professeur Chef de service à L’Hôpital Universitaire SAHLOUL - Tunisie-
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