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Le Dossier Médical Informatisé
Introduction :

Le dossier médical informatisé (DMI), au delà du dossier médical "papier", est une nécessité qui s'impose à tous comme une évidence, et qui doit devenir un outil de progrès et d'aide, et non une contrainte mal vécue par le médecin.

Le DMI est un élément fondamental de l'amélioration de la qualité des soins que nous devons à nos patients.

Il permet un meilleur suivi de nos patients, dans leur intérêt, exigence déontologique qui précède les considérations médico-légales qu'il serait vain de nier.

Ce qui suppose quelques exigences...quelques efforts nécessaires:
- tenir à jour les informations "cardinales" (Pathologies chroniques, antécédents, facteurs de risques, données biologiques...)
- saisir les informations de manière structurée : une banque médicamenteuse.

Le dossier devient communicant :

Il va permettre par le développement des échanges, de mettre en commun des informations trop souvent dispersées et redondantes, et de rassembler davantages les différents intervenants d'un même patient.

Ce qui suppose quelques exigences...saisir les informations de manière structurée et parler un même langage : Les échanges de données ne peuvent se faire que si chacun utilise les NORMES d'échange et de struturation des informations , ce qui suppose un énorme travail de remise à niveau de la plupart des logiciels actuels : L'équipe de développement de MedeSpace.net s'est engagé dès le départ dans cette voie exigente mais indispensable.

Savoir choisir l'outil qui convient

-Pourquoi ne pas changer de logiciel ?... ou en tout cas privilégier à l'heure d'une migration un logiciel ergonomique, qui permette une liaison des séances de soin entre elles pour permettre l'indispensable suivi longitudinal par pathologie, un logiciel intégrant de façon contextuelle les référentiels de bonne pratique, un logiciel qui aura les moyens (tant techniques que financiers) d'implémenter les normes pour ne pas laisser l'utilisateur dans l'impossibilité de transmettre et de recevoir les informations utiles...

Les normes :

1- La norme EHRCOM :

La norme EHRCOM est une norme de structuration des informations en matière de santé, pour en pemrettre l'échange par voie électronique. Elle couvre un vaste domaine de type de données, permettant à tous les acteurs de santé de transmettre les données relatives à leur domaine d'activité.

EHRCOM pour [Electronic Health Record Communication] ( ou ENV 13606) est un ensemble extrèmement complexe, qui permet l'échange de données et de leur contexte . EHRCOM permet par exemple l'échange de tout un épisode de soins, chacune des séances avec leur contenu lié (motifs, prescriptions, procédures...) et cela va jusqu'à l'échange d'un dossier dans son intégralité. EHRcom gère également les droits d'accès. Deux logiciels implémentant correctement la norme seraient donc en théorie capable d'incrémenter les épisodes de soins en leur sein et de les intégrer au suivi longitudinal des pathologies...

La norme ne donne pas de consigne sur la structuration fonctionnelle du logiciel lui -même, mais sur les données élémentaires. EHRcom en revanche ne gère pas les échanges en temps réel (scope, surveillance par monitoring...) ni l'imagerie (voir norme DICOM = Digital Imaging and Comunications in Medicin).

2- La norme NamesLab :

- Nous souhaitons dans notre pratique quotidienne utiliser avec l'ensemble de nos confrères une norme permettant de standardiser et d'homogénéiser les messages de biologie, afin de faciliter leur intégration dans nos logiciels métiers, lors de la prescription et particulièrement lors de la réception des résultats d'examen.

En effet, à l'heure actuelle il est quasiment impossible de récupérer des informations qui soient à la fois structurées, fiables et exploitables.

Il y a deux raisons principales :

- la première est la multitude de libellés possibles pour un même résultat : par exemple un résultat de glycémie peut être nommé glucose ou glycémie ou glycemie ou Glycémie ou glycémie à jeun ou etc.……
Ce premier obstacle n'est pas insurmontable puisque les utilisateurs peuvent, si leur logiciel le permet, créer des correspondances (des « alias » ) au fur et à mesure que les nouveaux libellés "arrivent".

- la deuxième est l'utilisation de libellés ne pouvant donner lieu à une correspondance, et je vous donne quelques exemples réels de ma pratique :

le libellé : RESULTAT pour un diagnostic de grossesse

le libellé : RESULTAT pour le résultat d'une hémoglobine glyquée

le libellé : Ig G pour le résultat d'une sérologie (sans précision au sujet de la maladie)

le libellé : Ig M pour le résultat d'une sérologie (sans précision au sujet de la maladie)
etc………

On peut citer aussi le problème des unités de mesure utilisées et la gestion des antériorités.

En conséquence la plupart des médecins n'utilisent pas ou plus les fonctions permettant d'intégrer automatiquement les résultats de biologie dans leur logiciel.

Lorsqu’ils les utilisent ou lorsqu’ils s’astreignent à saisir ces résultats, ils peuvent difficilement les exploiter soit de manière longitudinale pour un patient, soit à des fins statistiques sur une population concernée par un suivi de pathologie par exemple.

- L’intégration de Names-Lab, dans les logiciels de gestion de patients et dans les transmissions Hprim pallierait à ces insuffisances et éviterait la charge de développement informatique de mécanismes de correspondances qui de toute façon demandent une surcharge de travail au médecin.

La découverte de Names-Lab nous permet d'espérer un changement, ce projet nous parait sérieux et pérenne du fait de :

- l'incorporation dans la Norme ENV. 13606.
- des partenaires du projet (Hôpitaux de l’AP de Marseille, Ministère de la Santé et sa recommandation d’utilisation, AFNOR, CNAMTS, (GT14), HPRIM, SFIL ….
- l'objectif d'intégrer Names-Lab au sein du standard HL7.
- et de permettre le développement d’outils d’aide à l’utilisation de cette nomenclature.


Nous accordons une grande importance à ce dernier point, car il nous paraît également évident que pour s'imposer, Names-Lab devra être pris en compte par les éditeurs de logiciels de manière relativement simultanée.

La création et la distribution d'outils simples pour faciliter sa mise en œuvre auprès des éditeurs de logiciels médicaux paraît incontournable, d'autant plus que nous ne souhaitons pas que les "petits éditeurs" se retrouvent à nouveau, après l'intégration de sésame vitale, en grande difficulté (pour ceux qui y ont survécu….).

Au niveau des logiciels utilisés par les médecins, ces outils faciliteraient également une prescription normalisée, ainsi que la disponibilité immédiate des regroupements d’examens les plus couramment utilisés.

A terme, cette prescription normalisée permettrait par un mécanisme d’alerte du médecin de transmettre lors de la prescription d’examens, les éléments du terrain du patient pouvant influencer le résultat (traitements en cours…).

Références :

- Siegel EL, Channin DS. Integrating the Healthcare Enterprise: a
primer. Part 1. Introduction. Radiographics. 21(5):1339-41.
- Channin DS. Integrating the Healthcare Enterprise: a primer. Part 2.
Seven brides for seven brothers: the IHE integration profiles.
Radiographics. 21(5):1343-50.
- Channin DS, Parisot C, Wanchoo V, Leontiev A, Siegel EL.
Integrating the Healthcare Enterprise: a primer: Part 3. What does
IHE do for ME? Radiographics. 21(5):1351-8.
- Henderson M, Behlen FM, Parisot C, Siegel EL, Channin DS.
Integrating the healthcare enterprise: a primer. Part 4. The role of
existing standards in IHE. Radiographics. 21(6):1597-603.
- Channin DS, Siegel EL, Carr C, Sensmeier J. Integrating the
healthcare enterprise: a primer. Part 5. The future of IHE.
Radiographics. 21(6):1605-8.
- Channin DS. Integrating the healthcare enterprise: a primer. Part 6:
the fellowship of IHE: year 4 additions and extensions.
Radiographics. 22(6):1555-60.
- Driggs G, Koop J. Enhancing quality through integrating the
enterprise. Behav Healthc Tomorrow. 2000 Jun ;9(3):26.
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pharmaceutical validation. Stud Health Technol Inform. 2008;136:145-50.
- Kumarapeli P, De Lusignan S, Ellis T, Jones B. Using Unified Modelling Language
(UML) as a process-modelling technique for clinical-research process improvement.
Med Inform Internet Med. 2007 Mar;32(1):51-64
- Boyle J, Cavnor C, Killcoyne S, Shmulevich I. Systems biology driven software design
for the research enterprise. BMC Bioinformatics. 2008;9:295.
- Kumarapeli P, de Lusignan S, Koczan P, Jones B, Sheeler I. The feasibility of using
UML to compare the impact of different brands of computer system on the clinical
consultation. Inform Prim Care. 2007;15(4):245-53.
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(UML) as a process-modelling technique for clinical-research process improvement.
Med Inform Internet Med. 2007;32(1):51-64.
- Roux-Rouquié M, Caritey N, Gaubert L, Rosenthal-Sabroux C. Using the Unified
Modelling Language (UML) to guide the systemic description of biological processes
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- Garde S, Knaup P, Herold R. Qumquad: a UML-based approach for remodeling of
legacy systems in health care. Int J Med Inform. 2003 Jul;70(2-3):183-94.
- Hederman L, Smutek D, Wade V, Knape T. Representing clinical guidelines in UMl: a
comparative study. Stud Health Technol Inform. 2002;90:471-7.
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