Pseudo:    Mot de passe:   
center-left.png center-right.png
American Journal GPMD
Santé Magazine
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Derniers Articles
  • Apnées du sommeil - Complicatio...

    mercredi 28. octobre 2015

    Fibrillation auriculaire

  • Asthme - Activités physiques - HRB

    samedi 19. septembre 2015

    L\'entrainement en aérobie diminue l\'hyperréactivité bronchique (HRB) et l\'inflammation systémique chez les patients souffrant d\'asthme modéré à sévère: un essai randomisé contrôlé.

  • Aliments épicés et Mortalité

    samedi 15. août 2015

    Consommation d\'aliments épicés et mortalité toutes causes et spécifiques: une étude de cohorte basée sur la population.

  • Tabagisme passif - Vaisseaux - I...

    mercredi 22. juillet 2015

    Le tabagisme passif est associé à l\'inflammation vasculaire...

  • Appendicite: Chirurgie ou Antibi...

    dimanche 28. juin 2015

    Antibiothérapie versus Appendicectomie en traitement d\'une appendicite aigüe non compliquée: l\'essai clinique randomisé APPAC

  • Personnes âgées - Maison médical...

    mardi 9. juin 2015

    Qualité de l\'air intérieur, ventilation et santé respiratoire chez les résidents âgés vivant en maison médicalisée en Europe.

  • Sauna - Complications

    jeudi 23. avril 2015

    Association entre sauna accidents cardiovasculaires fatals et mortalité toutes causes

  • Cyclisme - Bénéfices cardiovascu...

    jeudi 12. mars 2015

    Associations dose-réponse entre une activité cycliste et le risque d\'hypertension artérielle (HTA)

  • Grippe - Infection - Immunité - ...

    lundi 2. mars 2015

    Longévité et déterminants de l\'immunité humorale protectrice après infection grippale pandémique.

  • BIE OLIE Adolescents

    dimanche 15. février 2015

    Prévalence de la bronchoconstriction induite par l’exercice (BIE) et de l’obstruction laryngée induite par l’exercice (OLIE) dans une population générale d’adolescents.

blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Photothèque
Black stens
Black stens
Parodontologie
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Derniers commentaires
Actualités
Une nouvelle session ...
[youtube]jHKASzcm1lw[/...
@maggy Le score de Mac...
C est bien de nous inf...
C'est trop génial! j' ...
Articles
bjr afin de finaliser ...
J'arrive po à le telec...
Voilà encore un autre ...
Les ratios obtenus apr...
donc pas de viagra
Photos
C est une complication...
y a pas d'explication....
quelle est la conduite...
je pense que la chalaz...
l'indicatio à cette t...
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Sondage
Vous préférez les formations MedeSpace





Vous devez être connecté(e) pour voter.
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Utilisateurs en ligne
bullet.gif Invités en ligne : 280

bullet.gif Membres en ligne : 0

bullet.gif Membres enregistrés : 5,082
bullet.gif Membre le plus récent : abderahmene
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
L'angor par athérosclérose coronarienne

1. Définition

L'angine de poitrine ou angor est l'expression clinique de l'ischémie myocardique. Elle n'est ni une maladie ni un syndrome mais simplement un symptôme.

Ce caractère subjectif de la crise d'angor explique que le diagnostic clinique repose essentiellement sur l'interrogatoire qui est actuellement aidé par de nombreuses méthodes objectives.


2. Epidemiologie et facteurs de risque

L'athérosclérose est la cause majeure de cette affection (90% des cas.) C'est une infiltration lipidique de l'intima associée à une infiltration de collagène.

Elle se localise au niveau des segments proximaux des artères coronaires (IVA, coronaire droite, coronaire circonflexe, au voisinage des bifurcations ou au niveau des courbures).


On ignore les mécanismes de l'athérosclérose mais on sait identifier la population à risque:

- Le tabagisme (60 à 80 cigarettes/l) Intervient dans le spasme et la thrombose ;
- La dyslipoprotéinémie avec un rôle essentiel du cholestérol LDL et LDH ;
- L'HTA intervenant surtout dans les AVC ;
- Le diabète dans lequel l'athérosclérose est plus précoce et plus diffuse ;
- L'hérédité avec la notion d'athérosclérose familiale mais son support génétique n'est pas identifié ;
- Autres facteurs tels le stress et les facteurs psychologiques.


3. Physiopathologie

L'ischémie apparaît lorsqu'il y a une discordance entre les besoins et les apports en O2. Les coronaires ne parviennent plus à couvrir les besoins du myocarde.

Après l'apparition de l'ischémie, la fonction du VG se dégrade et le tracé électrique se perturbe.


L'infiltration athéromateuse engendre une altération de la paroi endothéliale avec:

- Perturbation de l'équilibre entre les différents facteurs vasorégulateurs de la paroi avec augmentation de l'interaction plaquette–paroi ;
- Activation des facteurs de coagulation ;
- Prolifération des cellules musculaires lisses de la media ;

Il peut s'agir d'une insuffisance d'adaptation entre les besoins et les apports lors d'une augmentation des besoins en O2. Tel est le cas de l'angor d'effort où une sténose coronaire ne permet pas l'augmentation du flux sanguin lors des efforts. Les signes d'ischémie apparaissent pour une réduction de 75% du calibre coronarien et pour un niveau d'effort bien déterminé d'où le terme d'angor stable ;

- Il peut aussi s'agir d'une brusque diminution du flux coronaire sans augmentation des besoins. C'est le cas de l'angor spontané par spasme ou thrombose (en général sur une sténose préexistante). Il survient chez des patients asymptomatiques ou ayant déjà accusé un angor d'effort. L'ischémie apparaît pour des efforts de moins en moins importants ou au repos. Cela répond à la rupture d'une plaque d'athérome qui entraîne la formation d'un thrombus qui va rétrécir sévèrement la lumière coronaire ;

- En l'absence de prise en charge thérapeutique urgente, l'évolution vers l'infarctus par occlusion est inéluctable ;

Dans tous les cas, la douleur angineuse n'apparaît que lorsque l'ischémie a atteint une intensité et une durée suffisante (production et accumulation de lactate).


4. Diagnostic clinique

Sera décrite seulement l'angine de poitrine d'effort.


4.1. Les signes fonctionnels

La douleur est le maître symptôme :

- Siège médian retro–sternal, étendu en barre d'un pectoral à l'autre. C'est une douleur étalée désignée par la main posée à plat sur le thorax ;
- Irradiation variable, membre supérieur gauche, épaule gauche, suit le nerf cubital jusqu'aux faces palmaires des mains, mâchoire inférieure, dos ;
- Elle est constrictive ;
- D'intensité variable ;
- Durant de quelques secondes à 3 ou 4 mn ;
- Calmé par la Trinitrine.


4.2. Les signes physiques

L'examen physique est le plus souvent normal, parfois pendant la crise, on note:

- Un souffle systolique d'I.M fonctionnelle et/ou ;
- Un B3.


5. Formes clinique

5.1. L'angor stable


5.2. L'angor instable


Ce terme regroupe toutes les douleurs angineuses intermédiaires entre l'angor d'effort et l'IDM. Il correspond à l'apparition d'une thrombose endoluminale au contact d'une fissuration d'une plaque d'athérome.

Elle s'associe à des phénomènes de lyse et de rethrombose spontanés expliquant la répétitivité des crises.


L'angor instable se manifeste par:

- Une douleur prolongée, intense qui apparaît le plus souvent au repos et ne répond pas ou peu à la Trinitrine ;
- L'examen physique reste ici aussi souvent normal.


On distingue 4 types d'angor instable:

- L'angor de Novo: C'est un angor survenant au repos ou déclenché par des efforts minimes, le tout évoluant depuis moins de 4 semaines ;
- L'angor Crescendo: C'est l'aggravation d'un angor d'effort qui survient pour des efforts de moins en moins importants ;
- L'angor résiduel: C'est un angor persistant après un infarctus ;
- L'angor de Prinzmetal: C'est un angor qui survient la nuit ou au petit matin répondant à un spasme coronarien sur artère saine ou athéromateuse.



6.Examens complementaires

6.1. L'ECG de repos


Il peut être normal n'excluant pas le diagnostic ou anormal montrant:

- Un courant de lésion sous-endocardique ou une ischémie sous-épicardique ;
- Des séquelles de nécrose (onde Q) ;
- Des troubles de la conduction.


6.2.L'ECG d'effort

Il est utile pour le diagnostic de l'angor d'effort, en dehors des contre-indications. Il s'agit d'un effort progressif, codifié sur tapis roulant ou sur bicyclette ergométrique avec enregistrement de l'ECG sur 12 dérivations.


Les critères de positivité sont:

- ST sus-décalé d'une amplitude de 1 mm ou horizontale sur une durée de 0.06 à 0.09 mm avec ou sans douleur pendant l'effort ou en début de récupération ;
- Il existe néanmoins des faux positifs et des faux négatifs ;
- Il préjuge du pronostic.


6.3. La scintigraphie myocardique

Elle est plus spécifique et plus sensible. Elle consiste en l'injection en IV de Thallium 201 au maximum de l'effort ou après injection de Dipyridamole avec prise de clichés d'effort et de redistribution après quelques heures.

Elle est réalisée en cas de doute après l'épreuve d'effort ou pour aider à prendre une décision de revascularisation myocardique.


Ses résultats se présentent comme suit:

- Fixation identique pendant l'effort et la récupération signifie un examen normal ;
- Présence d'un trou de fixation à l'effort et qui persiste au repos signifie une séquelle d'IDM ;
- Présence d'un trou de fixation à l'effort et qui disparaît à la récupération signifie une ischémie d'effort.

6.4. La coronarographie

C'est l'opacification du réseau coronaire par cathétérisme artériel.


Elle permet de localiser le siège des lésions et d'évaluer leur sévérité en classant les sténoses en grade :

- Grade 1: Simple irrégularité.
- Grade 2: Sténose inf à 50% de la lumière vasculaire.
- Grade 3: Sténose entre 50 et 75% de la lumière vasculaire.
- Grade 4: Occlusion de la lumière vasculaire.


Elle permet d'analyser la cinétique segmentaire et globale du VG et le calcul de la fraction d'éjection "FE" qui est un facteur de pronostic important.


6.5. Autres

6.5.1. L'enregistrement Holter


Il est utile pour le diagnostic de l'angor d'effort.


6.5.2. L'échocardiographie

Analyse la cinétique segmentaire et recherche une zone akinétique ou hypokinétique surtout lorsqu'elle est sensibilisée par l'administration de Dobutamine réalisant l'échocardiographie de stress.


7. Evolution

En dehors de tout traitement efficace, l'évolution se fait vers:

- L'IDM ;
- L'IC ;
- La mort subite.


8. Diagnostic differentiel

- L'IDM ;
- L'EP ;
- La dissection de l'aorte ;
- La péricardite ;
- L'angor fonctionnel (crise hypertensive, valvulopathies aortiques, hyperthyroïdie, anémie, etc).


9. Traitement

9.1. Traitement de la crise

Repose sur la Trinitrine à croquer ou en spray au moment de la douleur et avant un effort susceptible de la déclencher.


9.2. Traitement de fond

9.2.1. Traitement médical


- Correction de tous les facteurs de risque ;
- Traitement de toute hypercholestérolémie même modérée ;
- Conseiller une activité physique régulière mais non-violente ;
- Traitement anti-agrégant pour prévenir la thrombose, 75 à 300 mg/j ;
- Les dérivés nitrés à action prolongée qui diminuent le retour veineux et donc la tension pariétale et la consommation d'O2. Ils ont une action coronarodilatatrice ;
- Les bêta bloquants qui bloquent les effets néfastes de la stimulation adrénergique en diminuant la fréquence par diminution de la contractilité. La dose cible est celle qui donne une fréquence entre 50 et 60 cycles/mn au repos et 120 cycles/mn à l'effort ;
- Les anticalciques qui ont une action vasodilatatrice par diminution de la tension pariétale et de la contractilité. Ils sont particulièrement indiqués dans l'angor spastique (Tildiem ou Verapamil) ;
- La Molsidomine a une action apparentée aux dérivés nitrés ;
- Les inhibiteurs des canaux potassiques ;
- L'association de ces différents médicaments est possible.


9.2.2.La revascularisation

9.2.2.1. Pontage aorto-coronaire

C'est une chirurgie sous CEC par pontage des segments sténosés à l'aide de l'artère mammaire interne et des greffons veineux (saphènes)


9.2.2.2. Angioplastie coronaire

S'effectue sous anesthésie locale, par cathétérisme artériel, un ballonnet est introduit au niveau de la sténose coronaire puis gonflé pour écraser la plaque d'athérome et agrandir la lumière vasculaire.

Le plus souvent est implanté une endoprothèse coronaire (Stent). Qui permet à la lumière vasculaire de rester perméable. Le taux de succès immédiat est sup à 90% avec un taux de resténose de 30 à 40% après 6 mois du geste.


9.2.3. Les indications

9.2.3.1. Angor d'effort léger


Traitement médical.


9.2.3.2. Angor d'effort sévère

Revascularisation la plus complète possible. Sinon traitement médical maximal si les lésions sont au-dessus de toute revascularisation.


9.2.3.3. Angor instable

Hospitalisation en USI, héparinothérapie efficace, aspirine, dérivés nitrés en perfusion, bêta bloquants en l'absence de contre-indications. Si la symptomatologie s'amande, prévoir une coronarographie au décours de l'épisode aigu (à partir du 10eme jour.) Si le malade continu à souffrir malgré le traitement maximal, alors faire la coronarographie après le geste de revascularisation en urgence (à la 48eme Heure).
purple-btm-left.png purple-btm-right.png
Commentaires
Aucun Commentaire n'a été publié.
purple-btm-left.png purple-btm-right.png
Publier un Commentaire
Connectez-vous pour publier un Commentaire.
purple-btm-left.png purple-btm-right.png
Evaluation
L'évalutation n'est disponible que pour les membres.

Connectez-vous ou enregistrez-vous pour voter.

Aucune évaluation publiée.
purple-btm-left.png purple-btm-right.png
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Participer sur MedeSpace
bullet Nouveaux Posts
bullet Mes récents posts
bullet Mes derniers sujets

Imprimer la page en PDF
___________________
bullet Postez une vidéo
bullet Postez un site médical
bullet Postez une Photo
bullet Postez un Article
bullet Postez une Actualité

Devenez MedeSpacien
blue-btm-left.png blue-btm-right.png
MedeSpace FM
La radio Publique santé

Vous avez oublié votre mot de passe?



blue-btm-left.png blue-btm-right.png
Résidanat 2015
annales pour le concours de residanat
- Numéro 01
- Numéro 02
- Numéro 03
- Numéro 04
- Numéro 05
- Numéro 06


blue-btm-left.png blue-btm-right.png
centerb-left.png centerb-right.png
center-left.png center-right.png
centerb-left.png centerb-right.png