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Luxation périlunaire du carpe
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I. Introduction - Définition- Intérêt de la question :

- La luxation périlunaire du carpe est la luxation intracarpienne la plus fréquente dans laquelle le lunatum est le pivot.

- C’est une pathologie rare et grave du sujet jeune masculin, souvent sous-diagnostiquée par une méconnaissance de la pathologie

- Elle se définit par la perte totale de contact entre la surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum. Elle ne représente pas plus de 5 % des fractures du poignet, on distingue :
------ La luxation périlunaire postérieure est la plus fréquente (85 % des luxations du carpe) : le capitatum avec le carpe est déplacé en arrière sur le cliché de profil par rapport au lunatum
------ La luxation antélunaire du carpe est rare.

- Le diagnostic est très aisé et est réalisé au moyen d’un examen clinique et un bilan radiologique standard de face et de profil strict.

- La complication la plus fréquente de ces luxations est représentée par la nécrose ischémique et aseptique du semi-lunaire qui retentit sévèrement sur la fonction et la force du poignet et se termine par l’arthrose de celui-ci.

- Le traitement de ces luxations lorsqu’elles sont pures et stables peut être orthopédique. Mais lorsqu’elles sont associées à une fracture ou à des lésions ligamentaires, le traitement devient chirurgical afin de fixer la fracture et réparer les ligaments.



II. Historique :

Les premières descriptions radiologiques reviennent en effet aux Lyonnais Cousin (1897), Destot (1905) et Tavernier (1906). Récemment, Herzberg a publié une série multicentrique encore unique à ce jour, et de ces travaux est issue la classification communément utilisée.



III. Rappel anatomo-physiologique :

La prise en charge des luxations périlunaires du carpe nécessite avant tout une bonne connaissance de l’anatomie du poignet. Le carpe est constitué d’éléments osseux ( huit os, deux rangées, trois colonnes) et d’éléments ligamentaires(33 ligaments)




Les éléments osseux : Il comprend huit os disposés en deux rangées :
– La rangée proximale formée par le scaphoïde (scaphoideum), le semi-lunaire (lunatum), le pyramidal (triquetrum) et le pisiforme
– La rangée distale comprenant le trapèze (trapezium), le trapézoïde (trapezoideum), le grand os (capitatum) et l’os crochu (hamatum).


On peut également classer les os du carpe en trois colonnes :
– la colonne externe constituée par le scaphoideum, le trapezium et le trapezoideum,
– la colonne centrale constituée par le lunatum et le capitatum
– la colonne interne formée par le triquetrum, le pisiforme et l’hamatum.


Les éléments ligamentaires :
Le carpe comprend 33 ligaments pour lesquels il existe plusieurs classifications. Taleisnik, en 1976, les classe en ligaments intrinsèques et extrinsèques.



1. Les ligts extrinsèques fixent le carpe soit au radius soit au métacarpe.

- Plan ligamentaire antérieur : très solide
----o petit V radio-lunaro-ulnaire
----o grand V radio-capitato-ulnaire

- Plan ligamentaire postérieur : beaucoup moins solide,comporte deux ligaments principaux dont la direction est plutôt horizontale formant ainsi un « V horizontal »
----o ligament radio-triquétral
----o ligament scapho-triquétral



2. Les ligts intrinsèques ou interosseux unissent les os du carpe entre eux.

- Ligaments unissant les os du carpe
----o Le ligt scapholunaire est le principal. Il est en importance au poignet ce que le LCA est au genou
----o ligt pyramido-lunaire, épais et beaucoup plus court que le ligt scapho-lunaire

- Ligaments unissant les deux rangées des os du carpe entre elles
Plan antérieur :
----o ligament scapho-trapézien, scapho-trapézoidien et scapho-capitatum en externe
----o zone de faiblesse centrale : espace de Poirier (zone de faiblesse en regard de la corne antérieure du lunatum).
----o ligament capito-triquétral en interne

Plan postérieur :
----o ligament scapho-capitatum en externe
----o ligaments luno-capitatum et luno-hamatum au centre
----o ligament triquétro-hamatum en externe



Bonnel et Allieu, en 1984, subdivisent les ligaments du carpe en :
----o Les ligts intraarticulaires correspondent aux ligts intrinsèques décrits par Taleisnik auxquels il ajoute le ligt radioscapho- lunaire et le fibrocartilage triangulaire.
----o Les ligaments extracapsulaires correspondent aux ligaments annulaires antérieurs et postérieurs.
----o Les ligaments intracapsulaires antérieurs et postérieurs unissent les os du carpe entre eux ainsi qu’au radius et aux métacarpiens.



IV) Mécanisme :

Pour Mayfield :

Le mécanisme de la luxation rétrolunaire pure du carpe comprend une hyperextension du poignet avec inclinaison ulnaire et une supination intracarpienne, facteur principal de la déstabilisation par ruptures ligamentaires successives, aboutissant à une luxation rétrolunaire, puis antélunaire , L’instabilité périlunaire est classée en stades.

- Stade 1 de Mayfield La supination intracarpienne entraîne une dissociation scapholunaire,.
- Stade 2 de Mayfield. La levée du verrou latéral permet alors au capitatum de se déplacer en arrière du lunatum
- Stade 3 de Mayfield La force vulnérante se propage en dedans, aboutissant à une dissociation lunotriquétrale avec déchirure du ligament radiocarpien postérieur, résultant en une luxation rétro-lunaire du carpe.

Le mécanisme de la luxation antélunaire est, en revanche, beaucoup plus controversé.
Pour Mayfield, il s’agit du stade ultime de la luxation rétrolunaire (stade 4), qui relève de l’hyperextension du poignet. Aitken et Nalebuff , qui ont documenté le premier cas de luxation trans-scapho-antélunaire du carpe, évoquent un mécanisme en hyperflexion.



Selon WAGNER: La ligne de dislocation du carpe est orientée de dedans en dehors :

- En dedans un trajet bien net entre lunatum d’une part, pyramidal et grand os d’autre part.
- En dehors en raison de la position privilégiée du scaphoïde, cette ligne de dislocation peut emprunter trois chemins différents :
----- Emprunter l’interligne scapho-lunaire. (Luxation rétro lunaire du carpe)
----- Briser le scaphoïde. (Luxation trans-scapho-rétrolunaire du carpe)
----- Exceptionnellement contourner le scaphoïde a son pole distal (luxationrétro-scapho-lunaire).




V ) Classifications : De nombreuses classifications ont été proposées :

WITVOET et ALLIEU en 1972 définissent trois types selon l’état des freins capsulaires antérieurs et postérieurs du lunatum et selon l’importance des déplacements du lunatum

- Le type 1 correspond à un lunatum en place ; les deux ligts( freins)
antérieur et postérieur, sont intacts.
- Le type 2 correspond à une rupture du frein postérieur
- Le type 3 à une rupture des deux freins, avec énucléation du lunatum


GREEN et OBRIEN en 1980 décrivent 3 types en fonction de leur fréquence : LPL postérieure, luxation antérieure du lunatum et les FLPL transcaphoidienne dorsales


JHONSON, en 1980, met l’accent sur les lésions périlunaires, décrivant un « petit arc » lésionnel autour du lunatum à travers les ligaments, s’opposant aux lésions du « grand axe » transcaphoidienne, trans-capitales et trans-triquetrales à travers le squelette carpien


COONEY en 1987 , insiste sur la séparation ;
- Des LPL pures ou le traitement vise a faire cicatriser les ligaments,
- Des FLPL ou le traitement a pour but la consolidation des fractures et a cicatrisation des ligaments



HERZBERG, en 1993, définit une classification basée sur les radiographies initiales du carpe de face et de profil ,Il prend en compte:
- La direction sagittale du capitatum par rapport au lunatum (antérieure / postérieure).
- Le degré du déplacement sagittal du lunatum par rapport au radius :
----- Stade I avec un lunatum en place sous le radius,
----- Stade II avec subluxation ou luxation antérieure ou postérieure du semi-lunaire (dans les luxations dorsale, le stade II est subdivisé en deux :
---------- IIa : rotation du lunatum inférieur à 90°,
---------- IIb : rotation supérieure à 90°) ;

Le trajet de la ligne de rupture dans le plan frontal définissant la luxation pure, la fracture-luxation avec leurs traits de fracture essentiel et d’accompagnement.




VI) Clinique :

Encore de nos jours, 1 fois sur 4, ces lésions passent inaperçues. Les causes de ce défaut de diagnostic en urgence sont multiples :
- Les mauvais clichés radiographiques initiaux,
- L'existence d’un polytraumatisme et/ ou de polyfractures qui fait passer
- L’absence d’analyse sérieuse des os du carpe ou une interprétation trop hâtive
- La méconnaissance des lésions anatomopathologiques.

Il faut y penser dans tout cas de traumatisme du poignet. . L’anamnèse permet de connaître le mécanisme de la chute. Le patient présente toujours un poignet douloureux avec une impotence fonctionnelle de celui-ci.


L’examen clinique :

----- L'inspection note une tuméfaction et un épaississement du poignet ainsi qu'une déformation en " dos de fourchette " bas située.
----- La palpation réveille une douleur en regard du carpe.
----- L'étude de la mobilité retrouve une limitation de toutes les amplitudes articulaires du poignet.
----- L'examen neurologique recherche une compression du nerf médian au niveau du canal carpien.




VII) Bilan radiologique :

Les radios simples de face, mais surtout de profil, strictes, font le diagnostic de perte de contact entre dôme du capitatum et face distale du lunatum ,Cette simple constatation suffit à faire le diagnostic de luxations périlunaires.

Face :
Il existe une désorganisation des rapports normaux des os du carpe intéressant la 1e rangée. (diastasis scapho- lunaire et une éventuelle marche d’escalier sur les lignes de Gilula,). Le semi-lunaire a perdu sa forme quadrangulaire, et a pris la forme d’une toupie à base supérieure et à sommet inférieur, et chevauche sur le grand os.

Profil :
- Confirme la perte de l’alignement des os du carpe.
- Le grand os est déshabité de sa cavité articulaire avec le semi-lunaire
- Précise le sens du déplacement (antérieur ou postérieur) ainsi que le degré (stade I ou II).

TDM peut confirmer le diagnostic mais n’est pas indispensable. Il peut cependant s’avérer utile si l’on suspecte une fracture associée du carpe (fracture du scaphoïde, du capitatum, du triquetrum, etc.).




VIII) Formes cliniques :

Fracture trans-scapho-périlunaire du carpe

L'existence d'une fracture du scaphoïde définit la variété transscaphopérilunaire . Elle représente 50 % des cas. La plupart du temps, il s'agit d'une lésion de type I.

Généralement le ligament scapholunaire n'est pas atteint et le fragment proximal reste solidaire du semi-lunaire. Quand le fragment proximal du scaphoïde est très petit, c'est l'équivalent d'une rupture du ligament scapholunaire. Sur le plan thérapeutique, la fixation du scaphoïde, premier temps de la réparation, se fait par mini-vis ou broches.
L’abord dorsal permet une ostéosynthèse satisfaisante du scaphoïde de proximal à distal. Dans les autres cas, l’abord antérieur, , permet une meilleure stabilisation, avec fixation de distal en proximal.

La durée de l’immobilisation dépend de la stabilité de la fixation du scaphoïde. Si une ostéosynthèse solide par vis a pu être faite, l’immobili-sation pourra être retirée à la sixième semaine. Dans les autres cas, il faudra attendre le délai habituel de consolidation du scaphoïde : au moins 2 mois et demi.



Fracture-luxation trans-scapho-capitale périlunaire du carpe

La luxation rétrolunaire du carpe avec fracture scaphocapitale est appelée le syndrome de Fenton. Il explique ce syndrome par une hyperextension et inclinaison radiale, lescaphoïde et le capitatum se fracturant au contact de la marge postérieure du radius et de la styloïde radiale, en effectuant une rotation de 180° . Un point commun à ces 2 fractures est que la vascularisation ne provient sur les deux os que du segment distal.



Fracture de la styloïde radiale

La fracture « extracarpienne » de la styloïde radiale fait partie du spectre lésionnel. Il peut s’agir d’une fracture principale, au même titre que la fracture du scaphoïde. Il peut également s’agir d’une fracture-arrachement, témoin alors d’un équivalent d’arrachement ligamentaire. Sa fixation ne présente pas de particularités. , et un brochage simple, styloïdien, est le plus souvent suffisant.



Luxation ou fracture-luxation antélunaire du carpe

Elles sont beaucoup plus rares que les luxations postérieures. Seuls quelques cas isolés ont été décrits (3 % des cas Dans la série publiée par Herzberg, ). Elles sont secondaires à une chute en hyperextension palmaire au cours de laquelle le col du grand os vient buter contre la corne antérieure du semi-lunaire. Il s'agit toujours d'une luxation de type I dans laquelle les deux freins sont intacts. Le traitement orthopédique est souvent impossible et il est pratiquement toujours nécessaire d'aborder ces lésions. Lorsqu'il existe une fracture du scaphoïde associée, elle doit être abordée et synthésée.



Lésions associées extracarpiennes homolatérales

Les lésions associées extracarpiennes ne sont pas rares. . Parmi ces associations, les traumatismes du coude sont les plus fréquents.
- Un cas de luxation de la tête radiale associée à une luxation périlunaire a été décrit
- Chen a pubié trois cas de luxation du coude avec luxation périlunaire du carpe .
- un cas de luxation bipolaire de l’avant-bras, associant luxation du coude et luxation trans-scapho-capitale rétrolunaire du carpe, avec en plus une fracture des deux os de l’avant bras.




IX) Evolution & Complications :

En l’absence de traitement adapte des complications aigues et chroniques peuvent survenir :
1- Complications aigues : Compression du nerf médian.
2- Complications chroniques :


L’instabilité résiduelle du carpe

Instabilité pyramido-lunaire :
Souvent associée a une rupture du ligament triangulaire, elle est plus rare que l’instabilité scapho-lunaire . Elle se manifeste tardivement par des douleurs, de siège interne, dans les mouvements de rotation du poignet et d’inclinaison latérale. Elle provoque une gêne fonctionnelle importante mais rarement d’arthrose.


Instabilité scapho-lunaire :
Elle résulte d’une lésion du ligament scapho-lunaire. Cliniquement le patient se plaint d’une douleur chronique du compartiment externe du poignet, associée a une perte de force, une raideur modérée et parfois, a un ressaut douloureux localise, en regard de la zone dorsale de l’interligne scapho-lunaire. La palpation de cet interligne est douloureuse.

La radiographie de profil est la plus typique on retrouve une DISI du lunatum (on parle de DISI , si le lunatum est en extension exagérée, sa face distale regardant vers l’avant).


Sur la radiographie de face, on retrouve :
- Le signe de l’anneau (image en cercle autour du pole distal du scaphoïde fléchi),
- Un aspect quadrilatère du lunatum traduisant la DISI,
- Un élargissement de l’interligne scapho-lunaire (diastasis scapho-lunaire) qui normalement est en moyenne de 2mm


L’instabilité scapho-lunaire est dite :
- Statique (permanente) lorsque les signes exposés plus haut se retrouvent sur la radiographie de profil strict.
- Dynamique (intermittente) si l’élargissement de l’espace scapho-lunaire n’est révèles qu’en inclinaison cubitale.



Complications en cas de fracture du scaphoïde associée :

- Pseudarthrose et retard de consolidation du scaphoïde : Il s’agit de l’évolution inévitable des fractures négligées. On observe alors la survenue de remaniements du foyer de fracture entraînant une résorption osseuse. il en résulte une diminution de la hauteur du carpe, realisant une détaxation intercarpienne, appelée instabilité adaptive, source d’une arthrose secondaire.

- Nécrose du fragment proximal du scaphoïde : Elle s’explique par l’absence d’apport vasculaire direct a ce fragment et l’existence d’une circulation rétrograde



Cal vicieux :

Ils résultent habituellement d’un traitement orthopédique ou chirurgical ayant permis d’obtenir la consolidation de fragments en l’absence de réduction correcte :
Cliniquement, on retrouve des douleurs, une limitation de la mobilité et un manque de force. L’évolution a long terme des cals vicieux est identique a celle des pseudarthroses avec survenue d’une arthrose progressive



Nécrose du semi-lunaire :

Elle est conditionnée par l’atteinte de ses freins antérieurs et postérieurs porte vaisseaux. en effet, la vascularisation appartient dans la majorité des cas au groupe III de GELBERMAN (C’est à dire qu’il existe au moins 2 artères, mais elles ne présentent pas d’anastomose entre elles).



Arthrose post traumatique du poignet :

L’arthrose du poignet représente le terme évolutif inéluctable de l’histoire naturelle des principales lésions traumatiques du carpe lorsque celles-ci sont ignorées ou insuffisamment traitées. L’arthrose se localise d’abord entre la styloïde radiale et le scaphoïde, pour ensuite s’étendre a tout l’interligne radioscaphoidienne, avant de gagner l’interligne capito-lunarienne et d’intéresser enfin l’ensemble du poignet



Rupture des tendons fléchisseurs des doigts longs :

Elle complique une énucléation sous cutanée négligée du lunatum . Il s’agit d’une éventualité peu fréquente et qui s’observe de nombreuses années après le traumatisme. La dilacération chronique des fléchisseurs au contact d’une surface rugueuse entraîne finalement la rupture tendineuse, sans traumatisme notoire.



X) Traitement :

Principes :

Dans les formes fraîches ou récentes, il faut réduire en urgence, par des manœuvres externes. L’objectif est une réduction anatomique des rapports des os du carpe et des éventuelles fractures associées. Longtemps se sont affrontes traitement orthopédique et traitement chirurgical. Actuellement, il existe un consensus en faveur de la réduction et de la fixation des LPL du carpe par technique ouverte. Cette réduction doit être maintenue pendant au maximum durée de la cicatrisation ligamentaire.



Méthodes

Traitement orthopédique

=> Réduction par manœuvres externes D’après COONEY et BOEHLER

- La réduction orthopédique doit toujours être tentée même si l'intervention est programmée .elle est réalisée sous bloc axillaire ou sous anesthésie générale
Elle se fait par traction dans l'axe, progressivement, en s'aidant éventuellement de doigtiers japonais. On s'aidera d'un mouvement d'hyperextension qui reproduit le traumatisme, puis on réalisera un mouvement de flexion avec traction et rotation, pour réintégrer la tête du grand os sous le semilunaire.

- Si le semi-lunaire est luxé en avant, il faut appuyer avec le pouce sur l'os lui-même pour lui faire reprendre sa place.

- Cette réduction doit être contrôlée par des radiographies de face et de profil

- Un brochage percutané peut alors être réalisé sous amplificateur de brillance avec une première broche scaphoïde-grand os sur un poignet en flexion, puis une seconde broche scaphoïde - semilunaire, poignet en extension.

- L'immobilisation se fera en légère flexion du poignet et inclinaison radiale.



Traitement chirurgical

Il est le traitement de référence. Un abord chirurgical sera nécessaire par voie postérieure le plus souvent, ou par voie antérieure.

Voie d'abord postérieure : L'abord postérieur est nécessaire pour réduire et restaurer la cohérence des os du carpe entre eux. On introduit une spatule entre le tête du grand os en bas et la corne postérieure du semi-lunaire en haut et en avant. poignet en traction en hyperextension ,On effectue une « manoeuvre du démonte-pneu », en basculant la spatule tout en appuyant dans la paume sur le semi-lunaire. La réduction sera maintenue par un brochage scapholunaire, pyramidolunaire et scapho-grand os.

Voie antérieure : Elle permet de réparer les lésions ligamentaires et de décomprimer le nerf médian. Après avoir ouvert le ligament annulaire antérieur, on fait le bilan des lésions intracarpiennes et ligamentaires. La réduction du carpe est souvent facile mais instable. Il faut réduire le scaphoïde qui est horizontalisé sur son pôle inférieur et une fois réduit le fixer par une broche au grand os. L'ensemble scaphoïde-grand os solidarisé, on bascule le poignet en hyperextension et on met une deuxième broche scapholunaire en basculant le semi-lunaire vers l'avant, puis une broche pyramidolunaire.

La double voie d'abord parfois indispensable doit être évitée de principe car elle dévascularise les os du carpe .




IIX) Indications :

- En cas de luxation périlunaire postérieure pure : on effectue par voie postérieure une stabilisation par brochage scapholunaire et pyramidolunaire.

- En cas de luxation périlunaire transscaphoïdienne : On réalise
----- Une ostéosynthèse du scaphoïde par vissage de proximal à distal, car dans la majorité des cas, il s'agit de fracture de type II.
----- Un brochage pyramidolunaire scapholunaire et scapho-grand os seront associé à la synthèse du scaphoïde
- Dans les luxations périlunaires postérieures de type III, la voie d'abord antérieure peut être utile pour lever une compression du nerf médian et réduire le semi-lunaire sous le radius


- Dans les cas particuliers des luxations périlunaires s'accompagnant de fractures associées au niveau des styloïdes radiale ou cubitale et au niveau des os du carpe :

----- La fracture de la styloïde radiale déplacée doit être synthésée par broche ou vissage et il en est de même de la fracture au niveau de la base de la styloïde cubitale ;
----- La fracture de la tête du grand os doit être réduit et fixé par des petites vis ou par brochage
----- Les autres fractures des os du carpe au niveau du trapèze ou du pyramidal sont souvent sans déplacement et ne nécessitent pas d'ostéosynthèse associée.

- En cas de Luxations périlunaires antérieures : Le traitement orthopédique est souvent impossible. L’abord antérieur est recommandé ; il permet de contrôler au mieux les fractures associées.




Conclusion : Les luxations péri-lunaires du carpe peuvent laisser des séquelles fonctionnelles graves si elles ne sont pas diagnostiquées rapidement après le traumatisme. Le diagnostic est très aisé si l’on connaît la pathologie. Un traitement chirurgical adapté permet de minimiser les séquelles.




Références :

- R. Khorassani, Les luxations périlunaires du carpe Service d’Orthopédie-Traumatologie, C.H.U. Brugmann
- E. MASMةJEAN (1) Luxation périlunaire récente du carpe Softcot 2003 Unité de chirurgie de la main et du membre supérieur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15 (France).


Dr Benabderrahmane, Dr Degga
Service de chirurgie Orthopédique CHU SBA
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