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concours d'internat France ECN 2010:Dossier No2
Medetra
#1 Imprimer le message
Publié le 26-03-2012 20:54
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

Bonjour tout le monde,

Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connue depuis environ 10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont montré à plusieurs reprises la présence de sang et de protéines dans les urines. A l'age de 20 ans, il a eu un épisode d'hématurie macroscopique. Il n'a jamais été régulièrement suivi. Deux ans plutôt, il a consulté une fois dans le service. On notait alors un poids de 70 kg, une HTA (170/98 mm Hg). La créatininémie était à 200 umol/l avec une protéinurie à 3,1 g/24h et 75 hématies/mm3 au sédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue.
Lors de l'hospitalisation actuelle, le poids est de 74 kg, la TA à 188/105 mmHg et la fréquence cardiaque à 100/mn. Il existe des oedèmes des membres inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un frottement péricardique et des crépitants bilatéraux.
Les résultats des examens complémentaires sont les suivants:
NFS: GB:4500/mm3,VGM: 90 fl, Hb: 9 g/dL, Plaquettes: 280.000/mm3,créatininémie: 860umol/L, urée: 57mmol/L.
Ionogramme: Na: 124 mmol/L, K: 6,8 mmol/L, Cl: 90 mmol/L, Ca 1,90 mmol/L, Phosphorémie: 2,50 mmol/L ( N: 0,8 à 1,2 mmol/L), albuminémie: 30g/L.
Gaz du sang: PH: 7,32, PCO2: 31 mmHg, HCO3-: 16 mmol/L, PO2: 70 mmHg.
La diurèse est de 400 ml en 12H.
Ionogramme urinaire: Na: 20mmol/L, Ka: 50 mmol/L.
protéinurie: 2g/L, sang: +++ à la bandelette.
Echographie rénale: rein de taille mesurée à 8,5 cm, sans dilatation pyélocalicielle.

Question 1:
Quel est l'état d'hydratation de ce patient? justifiez votre réponse.

Question 2:
Quel est le trouble hydro électrolytique menaçant le pronostic vital? comment appréciez vous sa gravité?
Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité?

Question 3:
Comment caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient? Justifiez votre réponse. Quelle est la cause la plus probable de l'atteinte rénale actuelle? Justifiez.

Question 4:
En utilisant les données recueillies 2 ans plutôt, calculez la clairance de la créatine selon la méthode de Cockroft. Interprétez le résultat.

Question 5:
Deux ans plutôt, quelles mesures thérapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale.

Question 6:
Expliquez les anomalies phosphocalciques. Indiquez les modalités de traitement( en dehors de l'épuration extra-rénale) que vous aller prescrire.
 
Medetra
#2 Imprimer le message
Publié le 26-03-2012 21:03
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

Je vais vous laisser un temps de réflexion, avant d'envoyer le corrigé type!
Bon courage.
 
Medetra
#3 Imprimer le message
Publié le 27-03-2012 11:32
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE:

1- Quel est l'état d'hydratation de ce patient? Justifiez votre réponse.
* Le patient est en hyperhydratation globale devant :
a-- Hyperhydratation extracellulaire:
-OEdème des membres inférieurs;
-OAP;
-Hypertension arterielle;
insuffisance rénale pouvant expliquer cette situation,
Attention! la prise de poids est difficilement interprétable car le poids de référence est celui d'il y a 2 ans!
b-- Hyperhydratation intracellulaire:
-Osmolalité= 2Na + glucose
-ici on n'a pas le glucose mais 2Na= 248 mosm/kg donc bien inférieur à 285 mosm/kg
on peut donc déduire que le patient est en hypo-osmolalité( hyponatrémie acceptée).
 
Medetra
#4 Imprimer le message
Publié le 27-03-2012 12:08
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE 2:

-- Le trouble métabolique menaçant le pronostic vital est
l'HYPERCALIEMIE car risque de troubles du rythme ou de la conduction pouvant survenir à tout moment à ces taux de kaliémie+++

-- pour évaluer la gravité: ECG 12 dérivations en urgence+++ à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction.

-- Le traitement consistera en:
* si présence de signes électriques: GLUCONATE DE CALCIUM intraveineux en urgence
* puis traitement visant à faire baisser la kaliémie:
MELANGE INSULINE GLUCOSE ou BICARBONATE DE SODIUM intraveineux ( attention à la surcharge avec le bicarbonate car le patient est en OAP)

-Les bêta2 mimétiques sont peu efficaces chez l'insuffisant rénal et pro-arythmogènes

-Les résine échangeuses d'ions type kayexalate mettent 2 heures à agir.

*Dans ce contexte d'insuffisance rénale, L'EPURATION EXTRA RENALE en urgence est indispensable+++.
 
Medetra
#5 Imprimer le message
Publié le 27-03-2012 19:06
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE 3:

Il s'agit d'une
-- INSUFFISANCE RENALE:
- car élévation de la créatininémie.

--CHRONIQUE:
- car créatinine déjà élevée 1an auparavant
- taille du rein diminuée à l'échographie( < 10cm)

--TERMINALE ET COMPLIQUEE:
- d'insuffisance rénale aiguë
- péricardite urémique( frottement péricardique)
- rapport urée/créatinine élevé traduisant une une rétention azotée importante

-- D'ORIGINE GLOMERULAIRE:
- car absence de cause obstructive( pas de douleur, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles à l'échographie)
- protéinurie supérieure à 2 g/L

-- La cause la plus probable est une MALADIE DE BERGER( ou néphropathie à dépôt mésangiaux d'IgA):
- car antécédents d'hématurie macroscopique
- d'origine glomérulaire
 
Medetra
#6 Imprimer le message
Publié le 27-03-2012 19:21
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE 4:

-- Formule de Cockroft et Gault:
Clairance = 1,23 x poids x(140 - âge)/ créatininémie

-- Clairance = 40,5 ml/mn

-- cela correspond à une INSUFFISANCE CHRONIQUE STADE3 ou MODEREE dans la classification internationale des maladies rénales chroniques.
 
Medetra
#7 Imprimer le message
Publié le 28-03-2012 19:41
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE 5:

-- Toutes les mesures à prendre sont des mesures de néphroprotection:

- Lutte contre l'HTA:
* Régime hyposodé;
* Traitement médicamenteux par IEC ( ou ARAll);
* Objectif tensionnel TA< 130/80 mmHg.

- Lutte contre la protéinurie:
* Traitement par IEC
* Objectif protéinurie< 0,5 g/L

- Réduction des apports protéiques à 0,8g/kg/j

- Eviction des médicaments néphrotoxiques: attention aux AINS en automédication, produits de contraste iodés, aminosides...

-- Traitement étiologique si possible ( ici il n'en existe pas réellement, ou du moins les indications sont peu consensuelles, donc à ne pas retenir.
 
Medetra
#8 Imprimer le message
Publié le 28-03-2012 20:25
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

REPONSE 6:

-- Description des anomalies du bilan phosphocalcique:
- HYPOCALCEMIE: car calcémie corrigée= 2,10 mmol/L
- HYPERPHOSPHOREMIE

-- Causes:
- HYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE à l'insuffisance rénale ( défaut d'hydroxylation de la vitamine D)
- CARENCE EN VIT D active(1-25 OH vitamineD), et de réserve ( 25 OH vitamineD)

-- Le traitement consistera dans cet ordre:

- Corriger l'hyperphosphorémie:
* CHELATEUR DU PHOSPHRE: carbonate de calcium pendant les repas, ou non calcique, type Renagel ou Fosrenol

- SUPPLEMENTATION EN CALCIUM: Carbonte de calcium( le même que plus haut)

- Une fois la phosphorémie corrigée:
* Supplémentation en 25OH vitD (contre indiquée si hyperphosphorémie)
* Puis si insuffisant et une fois le"stock" de 25 OHD3 rechargé, ajout de vitD3 active ( Unalpha)

-- Lesobjectives de PTH dépendent du stade d'insuffisance rénale selon les recommandations KDOQI, le but étant de limiter l'hyperparathyroïdie secondaire afin d'en éviter les conséquences osseuses. De même il faut limiter l'hyperphosphorémie pour en éviter les conséquences cardiovasculaires.
 
Medetra
#9 Imprimer le message
Publié le 28-03-2012 20:33
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

Voilà, j'ai voulu partager avec vous ce cas clinique que j'ai trouvé fort intéressant.

Bon courage à tous!
 
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