|
Examen clinique en cardiologie
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 11:40
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
j'ai bien aimé de partager ce document (pour m'excuser de l'absence) pour savoir bien faire un bon examen clinique cardiologique.
 |
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:13
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
Avant de commencer l'examen :
Dans la mesure du possible l’examen se fera dans une pièce calme à la température confortable et, préférablement, à la
lumière du jour.
Sauf demande du sujet ou contexte particulier, il faut l’examiner seul, en respectant au maximum son intimité. Chez l’enfant,
il faudra probablement accepter des compromis, comme de l’examiner dans les bras de la mère.
L’examen du système cardio-vasculaire sera toujours complété par un examen général.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:15
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
I - EXAMEN GENERAL
A - Poids et taille
Le poids est à apprécier en fonction de la taille par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) (voir supra, facteurs de
risque). Des variations rapides du poids peuvent correspondre à des situations diverses :
• la rétention hydrique, mécanisme de l’oedème d’origine cardiaque, se résume à une prise pondérale inexpliquée au début. Présence d’un oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet. Dans les formes minimes, il se limite aux chevilles ou, lorsque le sujet est alité, au niveau des flancs. Dans les formes plus sévères, l’oedème intéresse aussi les différentes séreuses.
• un état de dénutrition ou à l’inverse de surcharge pondérale avec ou sans distribution particulière des graisses. Une surcharge graisseuse essentiellement abdominale, de type androïde, apparaît comme un facteur de risque particulier vis-àvis des complications de l’athérothrombose, d’où l »importance de la mesure du périmètre abdominal (voir supra, facteurs de risque).
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:25
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
B - Morphotype
Diverses variétés de cardiopathies sont associées à des modifications qui peuvent intéresser la tête et le visage (trisomie 21), la face (lupus érythémateux disséminé, acromégalie, etc.).
Ainsi pourra-t-on retrouver un syndrome dysmorphique (par exemple une maladie de Marfan) ; une dystrophie musculaire, un retard de croissance.
Les modifications des extrémités : déformation de la dernière phalange en baguette de tambour (hippocratisme digital) (Fig.).
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:27
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
C - OEil
L’examen de l’oeil peut montrer un trouble neurologique dans le cadre d’une dystrophie musculaire (ophtalmoplégie, ptosis), un hypertélorisme (syndrome de Turner par exemple), une exophtalmie (hyperthyroïdie), un anneau cornéen (gérontoxon).
L’examen du fond d’oeil peut montrer des signes de rétinopathie hypertensive (artères grêles, rétrécissements segmentaires, hémorragies et/ou exsudats rétiniens, oedème papillaire – ces deux dernières anomalies caractérisant l’hypertension maligne, devenue très rare) ; ou encore des lésions rétiniennes (taches de Roth) dans l’endocardite infectieuse.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:28
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
D - Peau et muqueuses
On évaluera leur coloration : pâleur (anémie, bas débit), cyanose ou érythrocyanose, mélanodermie (hémochromatose par exemple), ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque droite ou globale).
Dans l’ischémie des membres, l’examen de la peau est un temps capital. La pâleur de la peau et son refroidissement sont à rechercher, au niveau des membres (en général les membres inférieurs), surtout si un ou plusieurs pouls ne sont pas perçus.
On recherchera des troubles trophiques, une gangrène parcellaire (orteils) ou plus étendue, un ulcère artériel (arrondi, térébrant, très douloureux). En cas d’ischémie aigue d’un membre – une urgence thérapeutique – (voir supra, interrogatoire),
le membre est livide, puis cyanosé, les veines superficielles collabées. L’examen recherche des troubles neurologiques (hypoesthésie, impotence).
Des xanthomes tendineux ou un xanthélasma peuvent témoigner d’une hypercholestérolémie.
On peut encore noter : la présence de lentigos (petites tâches planes ou à peine surélevées, brunes, rondes ou polycycliques, dues à une prolifération de mélanocytes au niveau de la jonction dermo-épidermique mais sans véritable prolifération de cellules naeviques) est possible dans la sténose pulmonaire ou la cardiomyopathie hypertrophique ; des télangiectasies (dilatation pathologique et permanente de certains petits vaisseaux dont le trajet devient visible à l’oeil nu, sous forme de traînées linéaires, de fins réseaux de plaques circonscrites ou d’étoiles vasculaires et qui disparaissent à la vitropression).
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:32
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
E - Cou
Outre l’intérêt dans certains états malformatifs, ou en cas de dysthyroïdie (recherche d’un goitre), il permet l’analyse du pouls carotidien (voir infra) ainsi que l’analyse du pouls veineux et de la pression veineuse.
Le pouls carotidien peut être très augmenté d’amplitude en cas d’élargissement de la pression différentielle, notamment dans l’insuffisance aortique (IA), avec l’artère carotide venant frapper les doigts qui palpent.
Le malade étant en position allongée à 45 degrés par rapport au plan du
lit, l’inspection des jugulaires donne des informations sur la pression veineuse. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé.
La veine jugulaire interne est une veine profonde en communication libre avec l’oreillette droite. Ainsi, en cas d’insuffisance de la valve tricuspide, on peut noter la présence d’un pouls systolique jugulaire.
L’augmentation de la pression veineuse (insuffisance ventriculaire droite, péricardite constrictive, tamponade, par exemple) provoque une turgescence des veines jugulaires externes (Fig.).
Distension de la veine jugulaire externe
C’est également dans cette position du malade que l’on recherche un reflux hépato-jugulaire.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:38
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
F - Thorax
Ici nous ne parlerons que de l’examen pleuro-pulmonaire : recherche un épanchement pleural et des râles crépitants, surtout au niveau des bases pulmonaires. Les râles crépitants, imputables à une insuffisance cardiaque, reflètent l’augmentation des pressions pulmonaires, veineuse et capillaire. Ils peuvent manquer dans d’authentiques cas d’oedème pulmonaire.
L’épanchement pleural, dans le contexte d’une insuffisance cardiaque, est en règle bilatéral.
Edité par medfun le 20-03-2009 17:41
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:41
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
G - Abdomen
1 - Le foie
La palpation du foie peut révéler :
• Une hépatomégalie ; son caractère douloureux est évocateur d’une origine cardiaque.
• Une expansion systolique du foie (fuite tricuspide sévère, péricardite constrictive) ou bien foie battant du simple fait de la transmission à cet organe de pulsations par une structure battante de voisinage (ventricule droit dilaté, anévrysme de la portion supérieure de l’aorte abdominale).
• L’existence d’un reflux hépato-jugulaire : la pression ferme et suffisamment prolongée (30 secondes au moins), exercée par la main au niveau de l’hypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse de la veine jugulaire externe. Le sujet doit être le plus possible relaxé et continuer à respirer librement. Ce signe est observé en cas d’insuffisance cardiaque droite.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:42
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
2 - La rate
Une splénomégalie peut accompagner une hépatomégalie congestive. On l’observe aussi - plus volontiers - dans le cadre d’une infection (endocardite) ou d’un infarctus splénique secondaire à une embolie (contexte de fibrillation auriculaire par
exemple) et, dans ce cas, en général douloureuse.
3 - Les reins
En particulier chez l’hypertendu, la palpation des reins recherche un gros rein (tumeur ou hydronéphrose). Auscultation de l’épigastre sur la ligne entre xiphoïde et ombilic : un souffle à ce niveau, éventuellement irradiant vers un hypochondre,
conduit à rechercher une sténose artérielle rénale.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:44
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
II - EXAMEN VASCULAIRE
A - Examen veineux
En dehors de l’analyse des veines jugulaires, l’examen peut noter une circulation collatérale abdominale. L’examen veineux des membres inférieurs est bilatéral et comparatif. Il recherche :
• La présence de varices, dilatation du réseau veineux superficiel des membres inférieurs, responsables de lourdeur et d’oedème vespéral des membres inférieurs.
• Des signes d’incompétence des valvules anti-reflux sous la forme d’un remplissage anormal des veines des membres inférieurs lors de la mise en orthostatisme.
• Des signes évocateurs d’une thrombo-phlébite profonde. Ils sont en règle unilatéraux : douleur du mollet, signes inflammatoires (rougeur, chaleur), diminution du ballant du mollet, et signe de Homans (douleur du mollet provoquée par la dorsiflexion du pied).
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:47
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
B - Examen artériel
1 - Clinique
Le rôle de la clinique est ici majeur. L’interrogatoire constitue une étape essentielle (voir supra) de même que l’inspection de la peau et la palpation et l’auscultation des trajets artériels.
Le pouls artériel résulte de la transmission de l’onde de pression vers les artères. La prise du pouls se fait classiquement au niveau du poignet du patient en utilisant l’index, le médius et l’annulaire. La fréquence du pouls (correspondant, en principe,
à la fréquence cardiaque) et exprimée en nombre de battements par minute.
La palpation de l’aorte abdominale se fait au niveau épigastrique, un peu à gauche de la ligne médiane, où elle est en règle accessible, sauf chez le sujet obèse. Une forte expansion latérale, battante, suggère un anévrysme aortique, sous-rénal en
général. Il est difficile de faire la distinction avec une aorte sinueuse (dolicho-aorte), fréquente chez les personnes âgées.
L’auscultation à ce niveau peut révéler un souffle. En cas de coarctation aortique (sténose isthmique de l’aorte), les pulsations aortiques abdominales sont absentes et les pouls des membres inférieurs absents ou de faible amplitude.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:50
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
La palpation des artères périphériques sera toujours bilatérale et comparative afin de rechercher les différences d’amplitude. On précisera :
• La présence ou non d’un pouls (disparition en cas d’occlusion athéromateuse par exemple, disparition ; ou forte atténuation des battements aortiques à l’épigastre et
des pouls des membres inférieurs en cas de coarctation de l’aorte).
• La régularité du pouls (régularité du rythme sinusal à comparer à l’irrégularité induite par des extrasystoles ou la fibrillation atriale).
• L’amplitude du pouls (petite ou importante) qui donne une idée du volume d’éjection systolique (par exemple le pouls ample et bondissant de l’insuffisance aortique).
• La régularité des trajets artériels accessibles (recherche d’un anévrysme évoqué devant la perte du parallélisme des bords de l’artère) et leur souplesse (les artères peuvent être rigides, en « tuyau de pipe » en cas d’athérome par exemple).
Les autres trajets vasculaires doivent aussi être explorés : sur le schéma ci-après, se trouve précisée la localisation des principaux trajets artériels accessibles à l’examen clinique.
Toutes ces artères sont palpables. L’auscultation intéresse surtout les carotides, les artères fémorales, les artères axillaires, les sous-clavières, les artères poplitées et bien sûr l’aorte abdominale ainsi que les artères rénales. Elle recherche un souffle
systolique lié à la présence d’un obstacle à l’écoulement ou un souffle continu à renforcement systolique témoignant d’une fistule artério-veineuse.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:53
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:57
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
2 - Index de pression systolique
La recherche d’une artériopathie des membres inférieurs doit s’aider de la mesure de l’index de pression systolique, dont la valeur diagnostique est établie et qui est encore insuffisamment utilisé. Un brassard pneumatique placé à la cheville est dégonflé, tandis que la pression systolique est mesurée avec une sonde Doppler au niveau de l’artère pédieuse ou tibiale postérieure. Cette pression systolique à la cheville est rapportée à la pression systolique humérale, pour obtenir l’index de
pression systolique (IPS) que l’on considère anormal s’il est inférieur à 0,9 :
IPS=PAS cheville/PAS bras=0,9 à 1,3
0,9 x04; IPS x04; 1,3 => Normal
0,75 x04; IPS < 0,9 => Artériopathie compensée
0,40 x04; IPS < 0,75 => Artériopathie mal compensée
< 0,50 => Artériopathie sévère
L’IPS permet une certaine quantification de la sévérité d’une artériopathie des membres inférieurs, selon le tableau cicontre.
L’index peut être trompeusement normal en cas de lésions très proximales ou très distales. Des artères très rigides (sujet âgé, diabète) peuvent empêcher la mesure de l’IPS.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 17:58
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
III - MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
A - La méthode auscultatoire, méthode de référence
La plus ancienne, elle repose sur l’auscultation des bruits artériels de Korotkov, entendus en aval d’un brassard pneumatique que l’on dégonfle progressivement.
En pratique, le brassard est gonflé jusqu’à un niveau de pression supérieur à la pression systolique, ce qu’on vérifie par la disparition du pouls radial, puis il est lentement dégonflé. Le stéthoscope est placé immédiatement en aval du brassard, au niveau de l’artère humérale. La pression artérielle systolique (PAS) correspond à l’apparition des bruits (phase 1). Puis les bruits se modifient en fonction de la durée pendant laquelle l’artère s’ouvre lors de chaque battement cardiaque : ils
deviennent intenses et secs (phase 2), puis plus longs et souvent accompagnés d’un souffle (phases 3), puis s’assourdissent (phase 4), et disparaissent (phase 5). La disparition des bruits (début de la phase 5) correspond à la pression artérielle
diastolique (PAD).
La méthode palpatoire (palpation du pouls lors du dégonflage d’un brassard placé en amont) n’est qu’une méthode approximative qui, en outre, ne fournit que la pression artérielle systolique (apparition du pouls).
En ce qui concerne le manomètre, les appareils à colonne de mercure sont encore présents dans beaucoup de services et cabinets médicaux. Ils sont appelés à disparaître prochainement à cause des risques écologiques du mercure. Ils commencent à être remplacés pas des appareils anéroïdes de bonne qualité qu’on utilise comme les appareils à mercure. Les recommandations Françaises acceptent l’emploi des appareils électroniques homologués (voir infra, automesure), en lieu et
place de la méthode auscultatoire.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 18:02
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
B - Autres méthodes
Il s’agit des méthodes permettant l’évaluation du niveau tensionnel en dehors de la présence médicale, à savoir l’automesure et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Leur usage large est recommandé pour le diagnostic de l’hypertension artérielle car un diagnostic par excès est très fréquent, en raison de la réaction d’alarme suscitée par la présence médicale.
Notons que, pendant les interventions chirurgicales ou en réanimation, la PA peut être mesurée de façon invasive. Après ponction d’une artère périphérique, un petit cathéter relié à un capteur de pression est mis en place. Le signal enregistré fournit des chiffres de pression artérielle systolique, diastolique, différentielle et moyenne.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 18:06
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
1 - Automesure
Des appareils faciles d’utilisation sont disponibles et une liste de ceux qui sont homologués est fournie par l’agence Française se Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) sur son site internet http://agmed.sant...nsio.htm).
L’automesure permet de disposer d’un nombre éventuellement important de mesures sur une période suffisamment prolongée. Elle évite en particulier le surcroît de pression lié à la réaction d’alarme (effet « blouse blanche »). Sa pratique par le sujet doit obéir à certaines règles dont la principale est ne pas prendre sa PA lorsqu’il se sent moins bien mais, au contraire, à des moments prédéfinis. Il n’est pas nécessaire de prendre la PA tous les jours. L’automesure doit être pratiquée en liaison avec le médecin et le sujet ne doit pas modifier
lui-même son traitement. Des recommandations sont disponibles sur le site http://www.autome...
Pour que ses résultats soient interprétables, l’automesure nécessite un apprentissage de la part du patient, notamment en ce qui concerne la fréquence des mesures. On pourra conseiller la « règle des trois » : 3 mesures consécutives le matin, 3 mesures consécutives le soir, 3 jours de suite (http://www.comitehta.org/patient/pdf/Livret2004.pdf).
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 18:07
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
2 - Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
Elle évalue par des mesures répétées sur 24 heures le niveau et la variabilité tensionnels. Le brassard se gonfle automatiquement selon une périodicité prédéfinie, par exemple tous les quarts d'heure dans la journée et toutes les demiheures la nuit. Pendant la journée le sujet vaque à ses occupations ordinaires. Comme pour l’automesure, l’avantage est le grand nombre de mesure (80 en 24 heures avec la périodicité ci-dessus), l’absence d’effet blouse blanche, avec en outre l’évaluation de la pression nocturne. L’appareillage est onéreux et l’examen ne fait pas l’objet de remboursement. Il est disponible dans les services d’hôpitaux ou cliniques s’occupant d’hypertension artérielle ou des pathologies qui lui sont liées.
|
| |
|
|
| medfun |
Publié le 20-03-2009 18:09
|
MedeSpacien vétéran
Messages : 544
Inscription : 10.04.08
|
C - Précautions pour une mesure fiable de la pression artérielle
Pour la mesure de la PA par la méthode conventionnelle, les recommandations suivantes sont à respecter pour une mesure de qualité :
• Adapter la taille du brassard à la circonférence du membre analysé (enfant, sujet obèse).
• Bien positionner le brassard, sans vêtement gênant sa mise en place. NB : cette recommandation, comme la précédente, est également valable pour l’automesure et la MAPA.
• Mesure au repos, dans une pièce calme, après 10 minutes en position couchée ou assise
• Mesure initiale de la pression artérielle aux deux bras. En cas d’asymétrie, prendre ensuite la pression artérielle toujours au bras où les chiffres sont les plus élevés
• Dégonflage lent si méthode « manuelle » auscultatoire, environ 2 mmHg/battement
• Trois mesures à au moins deux consultations avant de poser le diagnostic d’hypertension artérielle
• Connaître l’effet « blouse blanche » lié à l’interaction médecin-patient, qui augmente les chiffres d’environ 10 %. Cet effet est particulièrement fréquent chez le sujet âgé ou émotif. Eviter de parler ou de faire parler pendant la mesure
• En cas d’arythmie complète par fibrillation auriculaire, les chiffres tensionnels sont plus difficiles à mesurer et il faut faire la moyenne de plusieurs mesures
• Chez l’enfant, les bruits sont entendus jusqu’à 0 et il faut considérer la phase 4 (bruit plus faible et plus sourd) pour la pression artérielle diastolique
• La pression artérielle en position debout doit être comparée à la pression artérielle en position assise ou couchée. Il faut la prendre immédiatement et après deux minutes d’orthostatisme
|
| |
|
