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Ce que l’on sait des formes graves de nouvelle grippe A (H1N1)
Actualités médicales
A mesure que l’épidémie de grippe A (H1N1) s’étend dans le monde, nos connaissances sur les tableaux cliniques que ce nouveau virus peut entraîner se précisent.

Autour d’un décès pour 1 000

En terme de létalité, une donnée essentielle pour adapter notre riposte à la pandémie, nous en savons un peu plus aujourd’hui.

Sur les 6 552 cas recensés aux Etats-Unis par les CDC le 22 mai 2009, 9 morts avaient été dénombrés ce qui donne une mortalité (apparente) de 0,137 %. Ce taux brut, très provisoire, basé sur un nombre limité de décès, doit être pris avec circonspection. S’il apparaît équivalent ou un peu supérieur à ce que l’on rapporte habituellement avec la grippe saisonnière (environ 1/1 000), il est peut être majoré en raison d’un nombre indéterminé de cas non diagnostiqués ou de formes inapparentes. A l’inverse, on ne peut exclure qu’il soit sous-estimé dans la mesure où selon les CDC plusieurs patients gravement atteints sont encore hospitalisés en réanimation. En tout état de cause, ce taux de mortalité n’est le reflet de la gravité de cette grippe qu’à un instant T et avec l’environnement sanitaire d’un pays hautement développé comme les Etats-Unis. Des pourcentages de décès nettement plus élevés sont à craindre dans des pays sous développés ou émergents ne disposant pas des mêmes infrastructures hospitalières (c’est probablement ce qui explique le nombre relativement important de décès déclarés au Mexique).

La maladie épargne (pour l’instant) les seniors
En dehors de cette estimation de la létalité, encore très imparfaite, on dispose maintenant de données concernant quelques centaines de patients américains qui permettent au clinicien de se faire une idée plus précise des formes graves de la maladie.

Ces informations nous proviennent de deux publications avancées en ligne, l’une sur le site du New England Journal of Medicine en date du 7 mai 2009 (1) et l’autre sur celui du MMWR (Morbidity Mortality Weekly Report) datée du 18 mai 2009 (2). La première reprend les données concernant les 642 premiers cas confirmés aux Etats-Unis au 5 mai et la seconde les 333 cas confirmés en Californie au 17 mai.

Les deux articles ne nous apprennent rien de nouveau sur la symptomatologie des formes habituelles qui est très proche de celle d’une grippe saisonnière avec comme particularité, semble-t-il, une plus grande fréquence des diarrhées et des vomissements. En ce qui concerne les populations apparemment les plus à risque, tout au moins dans la phase actuelle de l’épidémie, il se confirme que les sujets les plus âgés sont moins touchés que le reste de la population. Ainsi dans la série américaine, l’âge médian des malades est de 20 ans tandis que dans la série californienne il est de 27,5 ans. Les sujets de plus de 50 ans semblent également être relativement épargnés par les formes graves puisque, par exemple, dans la série américaine aucune personne de plus de 51 ans n’a été hospitalisée.

Plusieurs éléments peuvent être avancés pour expliquer ce phénomène, inverse de ce que l’on observe au cours de la grippe saisonnière qui a une particulière gravité chez les sujets de plus de 75 ans.

L’hypothèse la plus souvent privilégiée est que les populations les plus âgées pourraient être partiellement immunisées contre un ou plusieurs des constituants antigéniques du virus avec le(s)quel(s) elles auraient pu être en contact au cours d’épidémies passées. Mais on ne peut exclure que cette pyramides des âges reflète également les particularités de cette épidémie débutante qui atteint en premier lieu des sujets revenant du Mexique (donc a priori plus jeunes que la population générale) et des enfants s’étant contaminés à l’école. Si cette deuxième hypothèse se confirmait nous devrions assister à une forte augmentation du nombre de cas au-delà de 65 ans aux Etats-Unis dès que des collectivités de personnes âgées seront atteintes par le virus.

Si l’on excepte le fait que les sujets âgés paraissent relativement épargnés par les formes graves, les groupes à risque de grippe A (H1N1) grave justifiant une hospitalisation paraissent être les mêmes que pour la grippe saisonnière. Il s’agit des enfants de moins de 5 ans, des sujets ayant une affection chronique préexistante (notamment pulmonaire ou cardiaque) et des femmes enceintes.

Un syndrome de détresse respiratoire aiguë
L’étude des patients hospitalisés de ces 2 séries nous en apprend un peu plus sur les problèmes cliniques auxquels sont (ou seront) confrontés les cliniciens.

Dans la série américaine, 9 % des patients atteints ont dû être hospitalisés. Sur les 22 malades pour lesquels on dispose d’informations complètes, 8 ont dû être admis en réanimation, 4 ont nécessité une ventilation assistée et 2 sont décédés. Le tableau clinique était dominé dans ces formes graves par une atteinte pulmonaire pouvant évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Dans la série californienne, 25 patients ont dû être hospitalisés dont 6 en réanimation et 4 ont nécessité une ventilation assistée. A la radio de thorax, dans 60 % des cas, on mettait en évidence des infiltrats pneumoniques multilobaires ou unilobaires. Sept de ces patients graves demeuraient hospitalisés dont certains en réanimation à la date de publication de l’article.

Il semble donc que, pour l’instant, cette nouvelle grippe A (H1N1) entraîne des tableaux cliniques proches de ceux de la grippe saisonnière avec essentiellement une atteinte pulmonaire pouvant conduire à une insuffisance respiratoire dans les cas sévères. La fréquence réelle de ces formes graves ne peut encore être déterminée précisément.

Dr Anastasia Roublev

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