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Plus de bas de contention après AVC
Actualités médicales
Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) sont des complications fréquentes des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Dans certaines séries, des TVP sont en effet dépistées chez 4 patients sur 10.

La prévention de ces thromboses veineuses est controversée. Certaines recommandations préconisent une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) tandis que d’autres estiment que les HBPM accroissent trop les risques d’hémorragies en particulier intra-crâniennes et conseillent une prophylaxie mécanique utilisant en particulier les bas de contention à compression graduelle (BCCG) ou des dispositifs de compression pneumatique intermittente. Cependant il faut souligner que les recommandations en faveur des BCCG ne s’appuient sur aucune étude d’envergure.

C’est pourquoi un groupe multicentrique international a entrepris plusieurs essais cliniques destinés à évaluer l’efficacité de différents modes de prévention mécanique des TVP après AVC.

CLOTS 1 (pour Clots in Legs Or sTockings after Stroke) était la première de ces études. Ses résultats négatifs devraient conduire à réévaluer un grand nombre de recommandations.

Aucune diminution de la fréquence des TVP

Au total, 2 518 patients victimes d’un AVC récent (moins d’une semaine) et entraînant une immobilisation ont été inclus dans cet essai dans 64 centres répartis dans 3 pays. Les malades étaient randomisés en ouvert entre un traitement standard ou le port de BCCG remontant jusqu’à la cuisse associé à la prise en charge habituelle. L’évaluation des résultats était réalisée par des personnels ignorant le groupe auquel avaient été assignés les patients.

Le critère principal de jugement était la survenue d’une TVP symptomatique ou non des veines poplités ou fémorales dépistée par une echodoppler des membres inférieurs pratiquée entre le 7ème et le 10ème jour et renouvelée si possible entre le 25ème et le 30ème jour.

Sur ce critère les BCCG se sont révélés totalement inefficaces : 126 TVP sont survenues dans le groupe BCCG contre 133 dans le groupe contrôle, soit une réduction non significative de 0,5 % du risque.

Des effets secondaires cutanés fréquents

Cette inefficacité s’est accompagnée d’une tolérance médiocre puisque des effets secondaires cutanés ont été constatés dans 5 % des cas avec les BCCG contre 1 % seulement dans le groupe témoin. Il s’agissait de plaies, d’ulcères, de bulles ou de nécroses cutanées. Une analyse par sous groupes n’a pas permis non plus de mettre en évidence un effet positif des BCCG chez certains types de patients (notamment ceux pour qui les BCCG étaient mis en place très tôt après l’AVC).

Les défenseurs des bas de contention argueront que ces dispositifs peuvent être difficiles à mettre en place correctement et que le choix d’un BCCG de taille adaptée peut être délicat. Mais compte tenu du fait qu’il s’agissait d’un essai randomisé international pour lequel les personnels avaient reçu une formation, il est peu vraisemblable, qu’en pratique courante, les BCCG soient utilisés dans de meilleures conditions que dans cette étude.

Vers une révision des recommandations

Ces résultats négatifs devraient avoir d’importantes conséquences. Dans l’immédiat ils conduiront probablement à interrompre l’essai CLOTS 2 destiné à comparer des bas remontant jusqu’à la cuisse à des bas placés au dessous du genou. A moyen terme ils inciteront certaines sociétés savantes à revoir leurs recommandations sur la prévention des TVP après AVC. Enfin, ils pourraient conduire à lancer des études pour réévaluer l’intérêt des bas de contention dans d’autres pathologies médicales, puisque leurs autres indications ne reposent pas non plus, dans la plupart des cas, sur des essais randomisés.

En pratique ils devraient inciter les cliniciens à ne plus prescrire de BCCG pour ce type de patients.

Il restera à déterminer quelle est la meilleure prévention des TVP après AVC…

Dr Céline Dupin
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