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Diabète et coronaropathie : la revascularisation et le traitement médical intensif sont à égalité
Actualités médicales
Le nombre de patients atteints d'un diabète de type 2 et d'une coronaropathie ne cesse d'augmenter. Pourtant le traitement optimal pour ces malades atteints de cette double pathologie n'est toujours pas établi.

L'essai randomisé BARI 2D a permis d'étudier l'efficacité de la revascularisation et de la comparer à celle du traitement médical intensif (statines, antiagrégants plaquettaires, arrêt du tabagisme, béta-bloquants, inhibiteurs de système rénine angiotensine) chez des patients ayant un diabète de type 2 et une atteinte coronarienne stable. En parallèle, deux stratégies de traitement anti-diabétique ont été testées, lutte contre l'insulinorésistance ou lutte contre l'insulinopénie. Les critères de jugement principaux étaient le taux de mortalité et un critère composite associant décès, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. Le choix entre angioplastie percutanée ou pontage était fait avant la randomisation sur des critères cliniques. Les cibles thérapeutiques étaient un taux d'HbA1c < 7 %, une pression artérielle < 130 - 80 mm Hg, un taux de LDL cholestérol < 100 mg / dl. Cet essai multicentrique international a concerné 2 368 patients.
A 5 ans, le taux de survie ne différait pas entre le groupe revascularisation (88,3 %) et le groupe traitement médical intensif (87,8 %). Les taux de survie étaient également comparables entre le groupe lutte contre l'insulinorésistance (88,2 %) et le groupe lutte contre l'insulinopénie (87,9 %). De même, les taux de survie sans événements cardiovasculaires majeurs ne différaient pas entre les groupes :

- 77,2 % dans le groupe revascularisation
- 75,9 % dans le groupe traitement médical intensif
- 77,7 % dans le groupe lutte contre l'insulinorésistance
- 75,4 % dans le groupe lutte contre l'insulinopénie.

Pour les patients pré-selectionnés pour une angioplastie, il n'existait pas de différence concernant les critères de jugement entre le groupe revascularisation et le groupe traitement médical. Pour les patients pré-selectionnés pour un pontage, le taux d'événements cardiovasculaires majeurs était significativement plus faible après revascularisation qu'après traitement médical (22,4 versus 30,5 % ; p = 0,01). Bien que l'essai Bari 2D n'ait pas été conçu pour permettre une comparaison directe de l'angioplastie et du pontage coronarien, cette différence entre deux groupes de patients distingués, a priori, sur des critères de gravité et de complexité de l'atteinte coronarienne mérite d'être soulignée.

Chez les patients atteints de diabète et de coronaropathie stable, la revascularisation et le traitement médical intensif obtiennent des résultats comparables à 5 ans, aussi bien pour la mortalité que pour la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs. De même les stratégies de lutte contre l'insulinorésistance ou contre l'insulinopénie n'ont pas des résultats différents pour ces critères de jugement.

The BARI 2D Study Group : A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med., 2009; 360: 2503-15. Boden WE et Taggart DP :

Diabetes with coronary disease - A moving target amid evolving therapies. N Engl J Med.,2009; 360: 2570-72.

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