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Rupture de varices œsophagiennes: la ligature n’ajoute rien au traitement médical combiné
Actualités médicales
L’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes (RVO) est un élément péjoratif dans l’histoire évolutive d’une cirrhose. Des études antérieures ont montré que la prescription d’un béta-bloqueur non cardio-sélectif, comme le propranolol ou le nadolol, améliore l’efficacité de la ligature endoscopique des varices œsophagiennes (LVO) pour prévenir la récidive hémorragique. Mais il n’existait pas, jusqu’à celle présentée ici, d’étude ayant évalué l’apport de la LVO à l’association d’un béta-bloqueur et d’un dérivé nitré (l’isosorbide-5-mononitrate).

Cette étude randomisée, multicentrique, espagnole avait donc comme objectif d’évaluer l’efficacité de cette association et de corréler les changements du gradient de pression veineux hépatique (GPVH) observés à l’évolution clinique.

Cent cinquante-huit patients cirrhotiques hospitalisés pour RVO ont été randomisés pour recevoir soit une association nadolol+isosorbide-5-mononitrate seul (groupe médicament : n = 78) soit la même association médicamenteuse combinée à la LVO (groupe médicament + LVO : n = 80). La mesure du GPVH était réalisée à la randomisation ainsi qu’après 4 à 6 semaines de traitement médical.

Le suivi médian a été de 15 mois et la probabilité de récidive hémorragique à un an n’est pas apparue différente dans les deux groupes (33 % vs 26 % : p = 0,3)

Il n’y avait pas non plus de différence en termes de nécessité de réalisation d’un shunt portocave en urgence.
Cependant, le nombre d’événements indésirables ou la nécessité d’hospitalisation ont été globalement plus fréquents dans le groupe comprenant la LVO.

La récidive hémorragique a été plus fréquente chez les patients non répondeurs au niveau du GPVH par rapport aux répondeurs (réponse définie comme une réduction du GPVH > ou = 20 % ou un GPVH < ou = 12 mm Hg). Parmi les non répondeurs, le taux de récidive hémorragique a été identique dans les deux groupes de traitement.

Cette étude suggère donc que l’ajout de la LVO au traitement médical combinant un béta-bloqueur non sélectif et un dérivé nitré n’améliore pas le pronostic des patients hospitalisés pour RVO et est associé à une plus grande fréquence d’événements indésirable et de recours à l’hospitalisation.
De plus l’ajout de la LVO au traitement médical n’améliore pas le pronostic chez les patients qui n’ont pas de diminution du gradient de pression veineuse hépatique.

Ces résultats doivent être pondérés par la relative petite taille des effectifs qui n’est peut être pas suffisante pour apprécier la « significativité » de la différence de 7 % observée entre les deux groupes, conduisant à un nombre de patients à traiter pour éviter un épisode de récidive hémorragique de 15.

Pr Marc Bardou

García-Pagán J C et coll. : Nadolol plus isosorbide mononitrate alone or associated with band ligation in the prevention of recurrent bleeding: a multicentre randomised controlled trial. Gut 2009; 58: 1144-1150

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