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L'échec thérapeutique du pacemaker
Actualités médicales
Les cardiologues européens posent le diagnostic d'un patient du CHU de Liège grâce à une liaison satellite. Les conditions cliniques minimales ne suffisent pas à déterminer si l'implantation sera bénéfique ou non.

L'intégration des résultats de multiples tests est nécessaire.
Le moment est étonnant. Devant la crème de la crème des cardiologues européens réunis dans une salle spécialement équipée d'écrans géants, une liaison satellite nous fait débarquer au cœur d'une salle de l'hôpital universitaire du Sart-Tilman à Liège. Un patient est sur une table d'examen, près d'un dispositif d'échocardiographie dernier cri. Et la salle va participer, par des votes électroniques successifs, au diagnostic des cardiologues liégeois, la session étant dirigée, depuis Barcelone, par le professeur Luc Piérard, chef du service de cardiologie du CHU de Liège.

L'enjeu n'est pas essentiellement la qualité étonnante de la transmission, en temps réel, des images à haute définition et en trois dimensions, de l'examen en cours à l'autre bout de l'Europe. L'essentiel se trouve effectivement dans ce que vont démontrer, pendant deux heures captivantes, les spécialistes liégeois. La question est d'améliorer la prédiction d'effet de l'implantation d'un dispositif de stimulation cardiaque (pacemaker). Car malgré l'affinage des conditions cliniques précises pour proposer à un patient de recevoir un appareil de stimulation cardiaque, on constate un énorme problème : parmi ceux qui reçoivent cet appareil qui aide à resynchroniser un cœur qui ne bat plus adéquatement, près d'un tiers n'en tirent aucun bénéfice, quand ils ne voient pas leur situation se dégrader. « Il y a à cela plusieurs causes : d'abord la mauvaise synchronie cardiaque, appelée dyssynchronie, est extrêmement variable. Elle est différente pour chaque patient, peut varier selon le moment de la journée, le stress et d'autres facteurs extérieurs, explique le professeur Luc Piérard. Elle peut aussi être très différente selon les parties du cœur concernées. Mais il y a d'autres raisons d'échec, comme quand la sonde qui pilote le stimulateur est implantée trop près du tissu déjà nécrosé et non identifié avant l'opération ou encore si une veine, indispensable à cette sonde, n'est pas disponible de manière adéquate. Si l'imagerie met cela en évidence, on aura alors plutôt recours à la chirurgie. »

La caméra rebascule sur les opérations en cours à Liège, où le docteur Patrizio Lancellotti utilise le dispositif de Doppler angiographique sur le cœur d'un patient de 71 ans qui a eu un infarctus en 1992 et a vu 70 % de son cœur se nécroser. Médicaments et suivi régulier ne suffisent plus à lui permettre de vivre normalement. Pour l'équipe liégeoise, qu'il soit dans les conditions minimums selon les règles scientifiques européennes pour bénéficier d'un stimulateur ne suffit pas, il faut multiplier les tests. Patrizio Lancellotti va alors intégrer dans une seule image non seulement les données de l'électrocardiogramme, mais aussi celles de l'échocardiographie, de la tomographie et de la résonance magnétique. Les flux entre les différentes parties du cœur, le fonctionnement de ses valves, la manière dont il irrigue encore les organes sont calculés en millisecondes. Les paramètres observés se multiplient, le cœur du patient, en action, est recréé comme un objet en trois dimensions que l'on peut faire entrer en rotation selon les besoins pour en voir tous les détails en mouvement.

Le tout est totalement non invasif pour le patient. Même le produit de contraste utilisé pour mettre en évidence la vascularisation précise du cœur, histoire de repérer si la fameuse sonde peut s'implanter, est indolore. « Vous voyez ici, en brun, les tissus nécrosés. Mais le tissu sain est assez épais pour pouvoir implanter la sonde avec succès », explique Luc Piérard. Trente pour cent des patients qui pourraient bénéficier d'un stimulateur présentent des cicatrices qui sont les témoins des blessures du cœur. Il faut savoir si elles sont compatibles avec un stimulateur. L'ensemble des données est intégré dans un index de dyssynchronie qui doit aider les spécialistes à savoir si cette intervention sera profitable au patient ou pas. Implanter un stimulateur coûte en effet des dizaines de milliers d'euros, un prix acceptable si la vie du patient en est transfigurée, mais excessif s'il n'en bénéficie pas. La salle est subjuguée. À plusieurs reprises, les spécialistes consultent les cardiologues en leur demandant de voter par boîtier. Majoritairement, ils décident d'implanter un stimulateur sur la base de la simple description d'un autre cas. Mais déception : malgré le fait que le patient ait présenté toutes les caractéristiques, le stimulateur ne lui a pas été profitable. Avec l'imagerie, cet échec aurait peut-être pu être prévu.

Sur l'écran, le docteur Lancellotti approfondit l'examen du patient de 71 ans. Certaines images plaident pour l'implantation, d'autres moins. On ne saura pas quelle décision ils prendront mais l'auditoire, lui, est convaincu. Alors que seuls 30 % des cardiologues avaient choisi cette intégration d'imageries différentes pour guider leur choix thérapeutique en début de séance, ils sont 80 % à en adopter le principe deux heures plus tard… Cette technique avancée s'est également révélée efficace pour la reprogrammation des stimulateurs. Dans quelle mesure va-t-elle diminuer la proportion d'implantations à mauvais escient ? Il est trop tôt pour le dire, mais il est sûr qu'elle aura un impact.

le soir.be

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