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Les PR modérées nécessitent-elles un anti-TNF alpha ?
Recherches médicalesLa polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant entre 1 et 3 % de la population des pays occidentaux. La PR peut entraîner une destruction articulaire, une déformation permanente et une perte de fonction avec parfois un handicap majeur. L’efficacité à long terme, ainsi que la sécurité du traitement, sont donc essentielles dans la prise en charge de cette maladie chronique potentiellement grave. L’objectif thérapeutique est d’obtenir une faible activité de la maladie ou une rémission. A noter que la durée de la PR, son activité et l’efficacité des traitements sont à prendre en considération afin d’optimiser la prise en charge de la PR. Le méthotrexate et les anti-TNF alpha réduisent les synovites et la destruction articulaire chez la majorité des malades. Ces différentes molécules occupent une place importante dans le traitement de référence de la PR et leur efficacité a été bien démontrée dans de nombreuses études.


L’étude TEMPO (trial of Etanercept and Methotrexate with radiographic Patient Outcomes) sur 3 ans a montré l’efficacité de l’association méthotrexate (MTX) + etanercept (ETN) chez des malades souffrant d’une PR active pour laquelle un traitement par un DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), autre que le MTX, avait été peu efficace. L’association MTX+ETN a montré sa supériorité clinique et en terme de lésions structurales radiographiques en comparaison d’un traitement par MTX seul ou par ETN seul.


Cependant, les travaux montrant l’efficacité des traitements anti-TNF alpha ont été effectuées, le plus souvent, chez des malades souffrant de PR sévère. Or, ces malades ne sont pas représentatifs de l’ensemble des patients atteints de PR. En effet, en pratique courante, beaucoup de malades n’ont pas une PR aussi sévère que ceux inclus dans les études de référence. Plusieurs auteurs ont donc mené des études incluant des malades souffrant de PR modérées afin d’évaluer l’efficacité des traitements dans ce contexte. C’est le cas de cet essai ouvert, qui prolonge l’étude TEMPO, mené chez 227 sujets pendant 52 semaines.


Tous les sujets inclus dans cette étude d’extension ont bénéficié d’une association MTX + ETN. Les malades ayant reçu du MTX en monothérapie pendant l'essai TEMPO ont entamé une association MTX+ETN (n = 55). Les sujets ayant reçu ETN en monothérapie pendant l'essai TEMPO ont entamé une association ETN + MTX (n = 76). Enfin, les sujets ayant suivi une association pendant l'essai TEMPO ont poursuivi le même traitement (n = 96).


A l’inclusion, les 96 malades recevant déjà l’association MTX + ETN avaient une PR d’activité significativement plus faible (DAS moyen de 2,1) comparativement aux 2 autres groupes. Les patients ayant reçu une monothérapie par MTX (n = 55) ou par ETN (n = 76) avaient une maladie d’activité modérée avec des DAS respectivement de 2,5 et 2,6. A 52 semaines, la plus forte augmentation des taux de rémission a été rapportée dans le groupe où l’ETN avait été associé au MTX (23,6 % à 41,8 % ; p < 0,01). Les taux de rémission ont également augmenté de façon significative dans le groupe où le MTX a été associé à l’ETN (26,7 % à 36,8 %, p = NS) et dans le groupe MTX + ETN (37,6 % à 50,0 % ; p < 0,01).


Dans cette étude, les malades atteints de PR qui étaient répondeurs partiels au MTX seul ou à l’ETN en monothérapie se sont améliorés de façon significativement supérieure avec le traitement combiné. Chez les malades ayant reçu un traitement combiné pendant 3 ans dans l'étude TEMPO, l’efficacité a été maintenue ou augmentée au cours de la quatrième année de traitement. Au total, cet essai montre les bénéfices thérapeutiques de l’association ETN + MTX chez des malades atteints de PR ayant une activité de la maladie modérée malgré une monothérapie avec l'un ou l’autre des deux traitements.


Une équipe canadienne a également réalisé un travail à partir des données des études TEMPO et ERA (Early Rheumatoid Arthritis) avec des résultats qui vont dans le même sens (2).


L’étude ERA a inclus 632 malades ayant une PR depuis plus de 3 ans naïfs de MTX. Les malades ont reçu un traitement par MTX ou ETN durant 1 an.


L’objectif de ce travail était d’analyser les réponses clinique et radiographique des malades souffrant de PR modérée à un traitement par MTX ou ETN en monothérapie, ou en association. Le groupe contrôle comprenait des malades souffrant de PR sévères, et ce quelle que soit la durée d’évolution de la maladie (PR récentes ou pas).


Les malades étaient classés en fonction de l’activité de la maladie (maladie d’activité modérée ou sévère) grâce au DAS 28 (Disease activity including 28-joint court). Les données recueillies comprenaient le DAS 28, le HAQ (Health Assesment Questionnaire) et la réponse radiologique. Les malades ayant une PR sévère au départ avaient une meilleure réponse clinique DAS et ACR que les malades souffrant d’une PR modérée.


Cependant, le traitement chez les malades avec une PR modérée, comparativement à ceux ayant une PR sévère, permettait de façon significativement plus importante l’obtention d’une activité faible de la maladie ou d’une rémission, ainsi que d’un score HAQ inférieur ou égal à 0,5 au 12ème mois.


Les malades atteints de PR grave avaient une amélioration clinique substantielle avec le MTX à haute dose et/ou le traitement par anti-TNF alpha, mais les sujets ayant une PR modérée étaient plus susceptibles d'atteindre un niveau de faible activité, voire de rémission, de leur maladie. Ces résultats étaient indépendants de la durée d’évolution de la maladie.





PR d’activité modérée : une activité plus faible et plus de rémission sous association

Ces résultats montrent l’intérêt d’une thérapie combinée MTX /anti-TNF alpha chez les malades souffrant d’une PR modérée. L’utilisation de tels traitements permettrait d’atteindre les objectifs de prise en charge de la PR à savoir une rémission ou, le cas échéant, un niveau de faible activité de la maladie.



Dr Juliette Lassoudris Laloux, JIM

1/ Van der Heijde D et coll. : The safety and efficacy of adding etanercept to methotrexate or methotrexate to etanercept in moderately active rheumatoid arthritis patients previously treated with monotherapy. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 : 182-188.
2/ Keystone E et coll. : Patients with moderate rheumatoid arthritis (RA) achieve better disease activity states with etanercept treatment than patients with severe RA. The Journal of Rheumatology 2009 : 36 ; 522-531.
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