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- mercredi 28. octobre 2015
Fibrillation auriculaire
- samedi 19. septembre 2015
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Qualité de l\'air intérieur, ventilation et santé respiratoire chez les résidents âgés vivant en maison médicalisée en Europe.
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Imatinib à forte doses dans la leucémie myéloïde chronique en phase chronique tardive : un intérêt ? |
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La posologie de référence de l’imatinib mesylate dans la leucémie myéloïde chronique en phase chronique est de 400 mg/jour. De nombreuses études ont posé la question de la posologie optimale de l’imatinib et notamment de l’intérêt potentiel à débuter le traitement à plus forte dose. Ici sont présentés les résultats intermédiaires d’un essai clinique de phase III randomisant l’imatinib à 400 mg/j ou à 800 mg/j pendant 6 mois avec poursuite par un traitement d’entretien à 400 mg/j pendant 18 mois. Cet essai international a rassemblé l’Autriche, nombre de pays de l’ex bloc de l’Est ainsi que l’Italie, et s’est adressé à des patients en phase chronique tardive, non traités par imatinib et sans réponse cytogénétique majeure (RCyMaj) à l’inclusion. Les traitements initiaux incluaient essentiellement de l’interféron, du busulfan et de l’aracytine. L’objectif principal de l’essai était le taux de RCyMaj à 12 mois d’imatinib. Les résultats sont présentés sur 227 patients d’âge médian de 46 ans randomisés 1 :1 avec un suivi médian de 12 mois.
Du point de vue de l’efficacité, les taux de réponse hématologique complète (RHC) sont élevés et comparables dans les 2 bras. Les taux de RCyMaj et de réponse cytogénétique complète (RCyC) sont significativement plus élevés dans le bras imatinib forte dose à 3 et 6 mois : respectivement 21 % et 6 % dans le bras imatinib 400 et 37% et 25 % dans le bras imatinib 800. Mais au 12ème mois, la différence perd sa significativité statistique : taux de RCyMaj à 59 % et 57 % dans les bras imatinib 400 et 800 respectivement et taux de RCyC à 37 % et 48 % dans les bras imatinib 400 et 800 respectivement. Rappelons qu’après le 6ème mois, la dose d’imatinib est diminuée à 400 mg dans le bras 800. Mais est-ce une explication unique et suffisante à la « perte de vitesse » du bras 800 au 12ème mois ? Il faut souligner que dans l’essai international de phase III TOPS qui a randomisé l’imatinib à 400 ou 800 mg/j dans les LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, les constatations ont été comparables : des réponses plus rapides dans le bras 800 dans les 6 premiers mois puis des taux de réponse au sein du bras 400 rejoignant ceux du bras 800 au 12ème mois, alors même qu’il n’était pas prévu de diminuer la dose d’imatinib de 800 à 400mg à 6 mois en l’absence de toxicité.
Ici, la toxicité de l’imatinib à 800 mg/j a été plus marquée, notamment hématologique : les cytopénies de grade 3 et 4 ont été plus fréquentes que sous imatinib à 400 mg/j. Au final, alors que 65,1 % des patients du bras imatinib 400 ont pu maintenir leur posologie initiale, seulement 45,6 % des patients du bras imatinib 800 ont pu poursuivre leur traitement à cette dose. La dose médiane cumulée d’imatinib pendant les 6 premiers mois de traitement était de 400 mg/j dans le bras imatinib 400 et de 767 mg/j dans le bras imatinib 800. Il est d’ailleurs intéressant de noter que le taux de RCyC chez les patients du bras imatinib 800 qui ont pu prendre leur traitement sans interruption thérapeutique ni réduction de posologie est significativement supérieur à celui des patients du bras imatinib 400 ayant maintenu leur traitement par imatinib dans les mêmes conditions. Des constatations similaires ont été faites dans l’essai TOPS. L’hypothèse peut être donc émise que l’absence de différence marquée entre l’imatinib 400 et 800 est liée à la tolérance médiocre de l’imatinib à 800 mg/j et non d’un manque de puissance du médicament à forte dose.
En termes de survie sans événement et sans progression, l’essai s’est soldé par une absence de différence entre les 2 bras, de même qu’en termes de pertes de réponses cytogénétiques, particulièrement élevées dans cet essai s’adressant à des patients en phase chronique tardive avec des délais médians entre le diagnostic et le début de l’essai de 26 à 27 mois et peut être avec une fréquence d’anomalies clonales surajoutées à l’inclusion plus élevée que chez les patients nouvellement diagnostiqués mais cette information n’est pas précisée, ni la répartition au sein des 3 groupes de risque du score de Sokal au diagnostic d’ailleurs.
Bien sûr, cet essai s’est adressé à des patients que l’on ne rencontre plus guère en 2010 en France. Mais le parallèle avec l’essai TOPS est intéressant d’une part, d’autre part espérons que de tels malades pourront bénéficier de l’imatinib plus précocement, voire des inhibiteurs de tyrosine kinase de seconde génération (ITK2) dont les résultats préliminaires en première ligne semblent pulvériser ceux de l’imatinib. Mais attention, les ITK2 et l’imatinib vont-il rejouer le scénario du lièvre et de la tortue comme cela a été le cas entre imatinib 400 et 800 ? Suspense !
Dr Delphine Rea, JIM
Petzer AL et coll. : High dose imatinib improves cytogenetic and molecular remissions in pretreated Ph+/BCR-ABL+ CML chronic phase patients: first results from the randomized CELSG phase III CML11 “ISTAHIT” Study. Haematologica. Publication avancée en ligne le 9 février 2010 ; doi:10.3324/haematol.2009.013979. |
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