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Cancer de la prostate précoce : avantage à la prostatectomie radicale... avant 65 ans
Actualités médicalesLa polémique sur le dépistage systématique du cancer de la prostate (KP) est relancée lors de chaque publication d'une étude portant sur ce sujet ou sur un thème proche. Lorsque les résultats d'un essai randomisé comparant dépistage systématique et absence de dépistage montrent une mortalité par KP statistiquement similaire dans les deux groupes, comme cela a été le cas dans l'étude américaine PLCO, les adversaires du dépistage triomphent et insistent sur les complications sexuelles et urinaires de la prostatectomie qui suit le plus souvent le diagnostic dans les formes localisées. A l'inverse lorsque une autre étude montre que les sujets dépistés ont une mortalité par cancer de la prostate significativement réduite, comme dans l'essai européen ERPSC, les partisans du dépistage sont naturellement confortés dans leur conviction.

La publication des résultats à très long terme de l'étude scandinave SPCG-4, ne dérogera pas à cette règle et viendra sans doute renforcer les tenants du traitement chirurgical dans les cancers au stade précoce...sans toutefois convaincre les adversaires du dépistage systématique.
695 patients suivis durant 12,8 ans

Insistons pour débuter sur le fait que SPCG-4 n'est pas une étude sur le dépistage du KP mais sur son traitement à un stade précoce (1). Les 695 patients inclus entre 1989 et 1999 en Suède, Finlande et Islande était tous porteur d'un KP localisé diagnostiqué le plus souvent en dehors de tout programme de dépistage (88 % des tumeurs étaient palpables contre 50 % dans le cadre d'un dépistage systématique actuellement et seuls 5,2 % seulement des diagnostics avaient été portés sur les bases d'un dosage de PSA pratiqué en routine). Pour être admis dans SPCG-4, il fallait avoir moins de 75 ans, avoir une espérance de vie supérieure à 10 ans, être porteur d'une tumeur localisée (T0d [ou T1b], T1 ou T2) bien différenciée ou modérément bien différenciée, avoir des PSA inférieurs à 50 ng/ml et être indemnes de métastases osseuses.

Ces patients ont été randomisés entre une prostatectomie radicale (PR) ou un simple suivi régulier (en cas d'apparition de symptômes obstructifs dans ce deuxième groupe, une résection trans-urétrale était pratiquée tandis que en cas de récidive dans le groupe PR, une hormonothérapie était débutée). Grâce à la qualité des systèmes de surveillance sanitaires scandinaves, aucun de ces patients n'a été perdu de vue et le suivi porte aujourd'hui, pour cette deuxième publication, sur une durée médiane de 12,8 ans.
Quels sont les principaux résultats de cette étude unique en son genre ?
Une survie prolongée avec la prostatectomie radicale...

Globalement la mortalité par KP a été réduite par la PR passant de 20,7 % à 15 ans à 14,6 % avec l'intervention (soit une diminution du risque relatif de 38 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre - 13 et - 56 % ; p=0,01). De plus la mortalité toute cause confondue a également été réduite en cas de PR (naturellement de façon moins nette) avec une diminution du risque relatif de décès de 25 % (IC95 entre - 8 et - 39 % ; p=0,007). Dans le même temps le risque relatif de métastases a été réduit de 41 % (IC95 entre - 21 et - 55 % ; p<0,001).

Cet avantage en terme de mortalité a bien sûr eu un coût, celui des troubles sexuels et urinaires très fréquents en postopératoire (respectivement 58 et 32 % à un an).
...si elle est pratiquée avant 65 ans

Compte tenu du grand nombre de patients inclus, il a été possible d'analyser les résultats dans différents sous groupes. C'est ainsi que le bénéfice en terme de mortalité a été également observé chez les patients atteints de KP considérés comme à faible risque. En revanche, la PR ne confère pas d'avantage significatif en terme de survie chez les patients âgés de plus de 65 ans lors de l'inclusion et seuls les malades de moins de 65 ans bénéficient d'une réduction de la mortalité (48 % de diminution des risques relatifs pour la mortalité globale et 51 % pour la mortalité par KP).

Au-delà de ces chiffres qui portent sur les deux groupes, une donnée concernant uniquement les sujets opérés semble riche d'enseignements : les malades dont la tumeur a, lors de l'intervention, une extension extra-capsulaire (46 % des cas dans cette étude) ont un risque de décès par KP multiplié par 7 par rapport à ceux qui en sont indemnes. Ceci ne pourra que renforcer les indications d'un traitement adjuvant dans ces cas (radiothérapie et/ou hormonothérapie).

On peut donc estimer à l'issue de cette étude que la PR est supérieure à l'abstention dans les KP au stade précoce en terme de survie, mais uniquement chez les sujets de moins de 65 ans et dans des cas similaires à ceux de SPCG-4, c'est-à-dire des KP diagnostiqués en dehors du cadre d'un dépistage systématique par dosage des PSA. Il convient cependant de souligner ici le fait que les malades du groupe abstention ne bénéficiaient pas d'une surveillance considérée aujourd'hui comme optimale puisque lorsque la tumeur évoluait défavorablement il n'étaient justiciable ni d'un traitement chirurgical à visée curatrice lorsqu'il était encore possible, ni d'une hormonothérapie...
Des conclusions non applicables au dépistage systématique

Il faut également rappeler avec l'éditorialiste du New England Journal of Medicine(2) que ces résultats ne peuvent être extrapolés aux sujets pour qui le diagnostic est posé devant un dosage de PSA pratiqué au cours d'un dépistage systématique. En effet dans ces cas, qui sont de loin les plus fréquents aujourd'hui, les tumeurs dépistées sont moins évoluées et certains estiment que le diagnostic est alors avancé d'une durée pouvant aller jusqu'à 10 ans.

Pour répondre formellement à la question de la pertinence du dépistage en terme de survie il nous faudra peut-être attendre encore quelques années pour connaître les résultats de deux nouvelles études randomisés en cours : PIVOT au cours de laquelle le dernier malade a été inclus en 2002 et ProtecT conduite au Royaume Uni.

Mais d'ici là, les méthodes diagnostiques et surtout thérapeutiques auront sans nul doute évolué ce qui rendra leurs résultats toujours aussi problématiques à analyser...


1) Bill-Axelson A et coll. : Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364: 1708-17. 2) Smith M. : Effective treatment for early-stage prostate cancer. Possible, necessary or both ? N Engl J Med 2011; 364: 1770-72.
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