Les suppurations intracrâniennes
Publié par hailouf_redha le Novembre 26 2011 17:53:24

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1-Généralités

On regroupe sous la dénomination de suppurations intracrâniennes les abcès du cerveau et les empyèmes sous duraux.
Les abcès du cerveau se définissent comme une collection purulente d’origine infectieuse qui se développe dans le parenchyme cérébral.
Les empyèmes sous duraux sont des collections de pus situées entre la dure mère et l’arachnoïde.

Ces deux pathologies sont réputées d’être sévères responsable, dans un temps passé ,d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables du fait de la résistance du germe au traitement médical en l’absence de tout diagnostic bactériologique préalable.

2-Pathogénie :

L’abcès du cerveau peut avoir une origine multiple, à savoir :

-Abcès secondaire à une infection de voisinage (otite, sinusite).
-Abcès post traumatique : traumatisme crânien avec effraction des sinus de la face et /ou les cavités pneumatiques de la base du crâne :les Rochers, les sinus ethmoïdal et sphénoïdal)
-Abcès métastatique dû à une infection à distance (endocardite-shunt droit gauche-tétralogie de fallop).
- Abcès sans cause décelable.

Quant aux empyèmes ; leur principal facteur étiologique est l’infection de voisinage, mais ils sont fréquemment rencontrés dans les post traumatismes (plaies crâniocérébrales), ainsi qu’en post craniotomie.


3-Anatomopathologie

Les données classiques demeurent en règle valable quelque soit l’origine ou la bactériologie.
Pour les abcès ; on leur décrit dans tous les cas des différents stades.

Stade I : la forme d’encéphalite aigue pré suppurative.
Il n’existe pas de collection purulente, les examens complémentaires orientent vers une encéphalite, cette forme peut évoluer vers la constitution d’un abcès ou vers l’encéphalite type nécrosante.
Stade II : abcès diffus non collecté
Dans ce cas, le parenchyme est ramolli, l’ inflammatoire forme en son sein de multiples petites cavités nécrotiques parfois purulente avec des suffusions hémorragiques.
Stade III : l’abcès collecté
Unique ou multiple, occupant une cavité à paroi régulière
La durée de l’évolution est variable le plus souvent se fait en espace de 04 semaines

4-Bactériologie

Tous les germes sont susceptibles d’être à l’origine de ces suppurations intracrâniennes mais les plus fréquents sont les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques, néanmoins, l’association de plusieurs germes n’est pas rare.
Depuis que la fréquence des immunodéprimés a augmenté, on note la recrudescence des germes anaérobies, ainsi que les germes nosocomiaux.

Notre expérience ( dans quel hôpital . ? ) nous a permis, de diagnostiquer et traiter une vingtaine de patients lors ces deux derniers années présentant des abcès cérébraux et des empyèmes, chez qui les études cytobactériologiques ont retrouvé :

Abcès :à streptocoque dans 60% des cas
à staphylocoque dans 30% des cas
à germes anaérobies dans 10 des cas

empyèmes: à germes anaérobies dans 60% des cas
à streptocoque dans 30% des cas
un seul cas d’empyème de cause fongique dû à un Actinomyce gram négatif.

5-Topographie

Toute les régions de l’encéphale peuvent être le siège d’un abcès et peuvent être unique (une seule poche), multiloculaires (plusieurs poches) ou abcès multiples.
Le plus souvent de siège sous cortical peu profond.
Le lobe temporal est la localisation la plus fréquente ainsi que les hémisphères cérébelleux du fait de la continuité avec le conduit auditif externe et la mastoïde.
Le lobe frontal est une localisation assez fréquente du fait de son voisinage avec le sinus frontal.
Les abcès métastatiques sont souvent profonds et de siège para ventriculaire.

6-Clinique

Le diagnostic de suppuration intracrânienne n’est pas aisé, on est souvent confronté à des formes trompeuses que seules les examens complémentaires permettent de confirmer le diagnostique.
-La clinique dépend avant tout du siège et de l’étendue de la lésion
-Le mode de début : très variable, peut être révélé par :
Des céphalées fréquentes.
Syndrome méningé dans un contexte fébrile.
Crise comitiale bravais – jacksoniènne ou généralisée.
Déficit moteur focalisé.
Syndrome d’hypertension intracrânienne.
Coma d’emblé, le plus souvent dû a la rupture d’un abcès profond dans les cavités ventriculaires.

L’apparition de signe neurologique progressive en l’absence d’un syndrome infectieux, oriente vers les formes pseudo-tumorales.
Au stade d’abcès constitué : la clinique est marquée par une triade classique:

-Hypertension intracrânienne : céphalées , vomissement en jet , œdème papillaire au fond d’œil
-Syndrome infectieux.
-Signes neurologiques de focalisation.

7-Evolution

En absence de traitement, les abcès se développe comme de véritables processus intracrâniens qui évoluent vers l’aggravation et finissent par entrainer en absence du traitement adéquat ,le décès par un l’engagement amygdalien ou temporal.

8-Exploration

l’exploration des suppurations repose essentiellement sur l’imagerie à savoir la tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique qui permet de poser le diagnostique même dans les stades les plus précoces .
cette avancée technologique permet une prise en charge thérapeutique efficace et adéquate

9-Traitement

Le traitement des suppurations intracrâniennes repose sur deux volets :
- volet médical
- volet chirurgical
Actuellement certains infectiologues contestent la nécessité du traitement chirurgical néanmoins lorsque le germe est résistant à l’antibiotique et lorsque le pronostic vital est mis en jeu.

Le traitement médical des suppurations intracrâniennes est en fonction de l’isolement du germe responsable .

Le temps pré-diagnostic bactériologique , le traitement est entamé immédiatement après chirurgie en attente du résultat bactériologique, associe en général une double, voir parfois une triple antibiothérapie à savoir:
Ampicilline :remplacée actuellement par une céphalosporine .
Gentamycine .
Flagyl : vu la fréquence élevée des germes anaérobies,

Le second temps après identification du germe en cause, on adapte le traitement antibiotique selon l’antibiogramme et qui comporte souvent des associations avec des antibiotiques qui ciblent le germe.

le traitement chirurgical consiste à une évacuation de l’abcès ou de l’empyème à travers un trou de trépan ou plusieurs , pour diminuer l’effet de masse sur les structures nerveuses et faire les analyses bactériologiques nécessaire afin de réajuster éventuellement le traitement médical en fonction du germe retrouvé.

10-conclusion

Les suppurations intracrâniennes posaient dans le temps d’énormes problèmes diagnostiques et thérapeutiques, mettant en jeu le pronostic vital, mais depuis l’avènement de l’imagerie à savoir la tomodensitométrie cérébrale et l’imagerie par résonnance magnétique, une avancée diagnostique à été réalisée pour coordonner une thérapeutique efficace, réduisant ainsi de manière très significative le taux de complications de cette pathologie.

Auteur : Hailouf Redha
Corrigé par : Dr Guerbouz R