Corticoïdes dans les menaces d’accouchement prématuré : ne le ré
Publié par Administrateur le Janvier 01 2009 13:56:36
Depuis plus de 30 ans, les menaces d’accouchement prématuré (MAP) requièrent une cure courte de corticoïdes. Celle-ci a en effet démontré qu’elle diminuait chez l’enfant à naître la mortalité...

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Depuis plus de 30 ans, les menaces d’accouchement prématuré (MAP) requièrent une cure courte de corticoïdes. Celle-ci a en effet démontré qu’elle diminuait chez l’enfant à naître la mortalité néonatale et la fréquence des syndromes de détresse respiratoire et d’hémorragie intra-ventriculaire. Mais lorsque l’accouchement ne survient pas dans les 7 à 14 jours qui suivent (ce qui est fréquent) faut-il renouveler le traitement corticoïde ?

La littérature sur ce point est contradictoire. Si par exemple une méta-analyse de 2007 est en faveur de la répétition des cures à intervalle d’une semaine d’autres publications font état d’un risque accru de troubles du comportement dans la petite enfance.

Une équipe internationale a donc entrepris sur ce thème l’étude randomisée multicentrique MACS (Multiple courses of Antenatal Corticosteroids for preterm birth Study).
80 centres dans 20 pays

Mille huit cent cinquante-huit femmes enceintes (entre la 25ème et la 32ème semaine) qui n’avaient pas accouché 14 à 21 jours après une première cure de corticoïdes prescrite pour MAP et considérées comme toujours à haut risque d’accouchement prématuré ont été assignées au hasard à une reprise du traitement corticoïde administré tous les 14 jours jusqu’à la 33ème semaine ou jusqu’à l’accouchement ou à un traitement placebo. Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant la mortalité péri ou néonatale, les syndromes de détresse respiratoire graves, les hémorragies intra-ventriculaires de grade III à IV, les leucomalacies péri-ventriculaires, les dysplasies broncho-pulmonaires et les
entérocolites nécrosantes.

Sur ce critère la répétition des cures de corticoïdes a donné des résultats équivalents à ceux du placebo (150 événements défavorables contre 143 ; p=0,83). Pour aucun événement de l’indice composite pris individuellement une différence significative n’a été observée entre les deux groupes. La mortalité péri ou néonatale a en particulier été identique dans les deux groupes (43 décès dans le bras corticoïdes contre 40 dans le bras placebo ; p=0,82).
Une croissance fœtale perturbée

En revanche des effets négatifs du traitement sur la croissance fœtale ont été constatés avec, en moyenne, un poids de naissance diminué de 113 grammes (p=0,0026), une taille de 0,9 cm (p<0,001) et un périmètre crânien de 0,6 cm (p<0,001). Ces données confirment d’ailleurs celles de certains autres essais qui avaient déjà retrouvé des effets défavorables sur la croissance de cures répétées de corticoïdes. Seule une surveillance prolongée de ces enfants (qui est en cours) permettra de déterminer si ce ralentissement de la croissance fœtale a des conséquences sur le développement ultérieur des enfants.

Au total, pour les promoteurs de MACS, la répétition des cures de corticoïdes dans les MAP ne peut plus être recommandée car elle ne diminue pas la morbi-mortalité néonatale tout en perturbant la croissance fœtale de façon significative.

Murphy K et coll. : Multiple course of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 2143-51.