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Les tumeurs de vessie constituent un vrai problème de santé publique en Algérie, par sa fréquence, c’est la localisation tumorale la plus fréquente.
Le tabac est le facteur de risque responsable de la majorité des cancers vésicaux.
L’homme est touché plus que la femme.
On distingue schématiquement 2 types de tumeurs.
Les tumeurs superficielles sont les plus fréquentes, et leur traitement se résume le plus souvent à une résection endoscopique plus ou moins un traitement par instillations endovésicales.
Les tumeurs superficielles se caractérisent par leur potentiel évolutif vers la récidive et ou l’infiltration.
Les tumeurs superficielles de haut grade de malignité ont le même pronostic et le même traitement que les tumeurs infiltrantes.
Les cancers infiltrants se définissent par l’atteinte du muscle vésical et nécessitent un bilan d’extension locorégional, et à distance.
L’extension ganglionnaire est définitivement connue lors du curage ganglionnaire qui se fait avant la cystectomie.
La cysto-prostatectomie est le traitement de référence des tumeurs vésicales infiltrantes et superficielles de haut grade de malignité.
Précédée par un curage ganglionnaire, la cysto-prostatectomie est suivie d’une dérivation urinaire qui doit être la plus confortable possible pour le patient sur le plan de la continence.
Les traitements adjuvants sont représentés par la radiothérapie et la chimiothérapie qui ont connus de grands progrès
Pour la radiothérapie, le développement s’est axé sur la capacité de cibler la tumeur avec la dose la plus efficace sans entraîner d’effets délétères sur les organes de voisinage .
Pour la chimiothérapie les nouvelles drogues sont moins toxiques.
Les bon résultas obtenus par ces 2 armes thérapeutiques seules ou associées font rêver a une alternative a la cysto-prostatectomie.
Epidémiologie
3 fois plus fréquente chez l’homme
Age moyen : 65 ans
2 ème cancer à Oran
½ attribuée au tabac
Autres facteurs de risque :industrie chimique,colorants,infection chronique(bilharziose),lithiase vésicale,coiffure.
Classification
Stades TNM 1997
T /tumeur
Tx : non classée
T0 : pas de tumeur
Ta : respecte la membrane basale
Tis ou Cis : carcinome in situ plan qui respecte la membrane basale
T1 : Carcinome envahissant le chorion sous muqueux
T2 : Carcinome envahissant du muscle
T2a : moitié interne du muscle
T2b : moitié externe du muscle
T 3 : carcinome envahissant la graisse périe vésicale
T 3a : envahissement microscopique
T 3b : envahissement macroscopique
T4 : extension à une structure extra vésical
T4a : prostate, utérus, vagin.
T4b :paroi pelvienne ou abdominale.
N/ganglions régionaux
Nx ganglions non évaluables
N0 pas d’envahissement ganglionnaire
N1 métastase au niveau d’un ganglion unique< 2cm
N2 métastase au niveau d’un ganglion unique>2cm et<5cm, ou plusieurs ganglions <5cm
N3 métastase ganglionnaire>5cm
M/Métastases à distance
Mx métastases non décelables
M0 pas de métastases
M1 métastases à distance.
Grades :
Grade 1 : anaplasie minime, risque de progression 10 à 20 %, survie à 10 ans de 98%.
Grade 2 : anaplasie modérée, risque de progression 20 à 40 %,
Grade 3 : anaplasie sévère, risque de progression 30 à 70%, survie à 10 ans de 35%.
Type histologique :
Tumeurs urothéliales : 90% des tumeurs vésicales.
• Unique ou multiple, papillaire (frangée) ou sessile (charnue à base large).
• carcinome in situ : tumeur plante, non papillaire, intra épithéliale, peut exister seul (10%), ou le plus souvent associé à une ou plusieurs lésions papillaires.
Les lésions papillaires accompagnées de Cis ont un mauvais pronostic.
Evolution des lésions :
5 à 30 % des tumeurs superficielles évoluent vers l’invasion
50 à 60 % des tumeurs superficielles récidivent dans les 12 mois avec le même stade et le même grade.
80% des tumeurs infiltrantes le sont d’emblée.
Les tumeurs multiples ont plus de risque de récidives (91%) que les tumeurs isolées (51%).
Les tumeurs de grade 3 ont plus de risque de progresser (38%) que les tumeurs de grade 1 (7%).
Les tumeurs pT1 ont plus de risque de récidiver (29%) que les tumeurs pTa (9%).
Les tumeurs associées à du carcinome in situ ont plus de risque de récidiver et de progresser : sans cis le risque de récidive est de 70%, avec un Cis il est de 82%.
Sans cis le risque progression est de 10%, avec un Cis il est de 65%.
Tumeurs non urothéliales :
Adénocarcinome 2% : reliquat du canal de l’ouraque (dôme vésical)
Ou envahissement par un cancer digestif (sigmoïde)
Tumeur épidermoide 5% : associée à une irritation vésicale chronique (calcul, cathétérisme, bilharziose)
Tumeurs rares : mélanome, phéochromocytome, lymphome, choriocarcinome.
Diagnostic
Signes révélateurs
• hématurie : révélatrice, macroscopique, terminale, intermittente, indolore
• pollakiurie
• douleurs métastatiques ou due à l’obstruction urétérale
Examen clinique :
le TR ou TV recherche un envahissement pelvien latéro-vésical ;
Examens complémentaires
Endoscopie vésicale
La cystoscopie souple :
En consultation, anesthésie locale
Contre indiquée par une hématurie massive ou infection urinaire
Permet d’affirmer la présence de la tumeur, de préciser son aspect, et sa localisation
Le Cis apparaît sous forme de plaques rouges
La présence de la tumeur indique une résection après uiv pour voir le haut appareil
Cytologie urinaire :
Examen des cellules urothéliales desquamées dans les urines
Prend son intérêt en l’absence de tumeur visible et en cas de Cis
Dépend de l’expérience du cytologiste
Urographie intra veineuse :
Recherche une localisation tumorale au niveau du haut appareil
Peut montrer des signes d’obstruction urétérale
Echographie vésicale :
Peut mettre en évidence une tumeur vésicale lorsqu’elle est réalisée lors d’une hématurie ou lors du bilan d’une autre pathologie
Tomodensitométrie pelvienne :
Indiquée dans le bilan d’extension en cas de tumeur infiltrante
Traitement
Premier temps : Résection endoscopique
But : vise à enlever la totalité des lésions visibles, et permet l’examen anapath qui précise le stade et le grade
Le muscle doit être visible sur le prélèvement
La résection est le traitement radical des lésions superficielles
Instillations endovésicales :
But : réduire les récidives, traiter des lésions résiduelles
BCG :
Stimulation non spécifique de l’immunité cellulaire (lymphocyte T et IL 2)
1 Instillation par semaine pendant 6 semaines puis 3 instillation à 3 6 9 mois et tous les 6 mois pendant 3 ans.
Contre indications : TBC, VIH, antécédents d’accident grave au BCG, relative : transplantation, corticothérapie au long court.
Traitement des accidents graves : arrêter immucyst et trithérapie anti TBC en urgence avec corticothérapie à forte dose et courte durée d’action.
Efficacité de la BCG thérapie : effet prophylactique 60% dans les lésions récidivantes
Diminue le taux de progression des ptg3 de 44 à 14 %
Le taux de réponse complète en cas de Cis est de 70%
Si BCG inefficace sur TV à haut risque : faire une cystectomie
Mitomycine :
Inhibe la synthèse de l’ADN
Instillation de 20 à 60 mg par semaine pendant 8 semaines
Thiotépa
Chirurgie
Cystectomie après curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral
Rétablissement de la continuité urinaire
Radiothérapie
Chimiothérapie
Radio chimiothérapie concomitante
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#1 |
le janvier 19 2009 19:43:28
#2 |
le janvier 20 2009 15:54:00
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