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SOINS PÉRIOPÉRATOIRES EN CHIRURGIE COLORECTALE |
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| Les recommandations péri opératoires en chirurgie colorectale peuvent être séparés en trois groupes: préopératoires, peropératoires (qui seront abordées oralement) et postopératoires:
Les recommandations préopératoires
a) la préparation colique:
Son but est d'obtenir une réduction des fistules anastomotiques mais aussi des autres complications infectieuses (abcès de paroi). Dans ce cadre, l'antibioprophylaxie joue aussi un rôle primordiale. Si cette préparation colique est utilisée par la plupart des chirurgiens (par lavements, solutions orales type Mannitol ou sénosides, ou les deux associées), la démonstration de son utilité n'est pas faite.
Une méta-analyse des 3 essais contrôlés sur la préparation colique en chirurgie colorectale (1) a clairement démontré qu'aucune de ces études ne concluait à la nécessité d'une préparation colique préopératoire. Ainsi, en méta-analyse, le taux d'abcès de paroi était significativement plus fréquent (11% versus 7% chez les contrôles; p<0,002). Le taux de fistules anastomotiques était similaire (8 versus 4%; NS). Néanmoins, ces études restent critiquables, principalement du fait de tailles trop réduites des effectifs.
Une étude contrôlée récente portant sur 267 patients, comparant l'administration orale de PEG à l'absence de préparation colique préopératoire, étude non incluse dans cette méta-analyse (2) confirme pourtant celle-ci en montrant l'absence de différence significative entre les deux groupes en terme de morbidité postopératoire, de fistule anastomotique ou d'autre infection.
b) L'antibioprophylaxie:
L'infection postopératoire est un risque majeur en chirurgie colorectale, source de morbidité et de mortalité. Il est aujourd'hui clairement démontré, notamment par une méta-analyse portant sur 26 essais contrôlés que l'association antibioprophylaxie + préparation colique versus préparation colique seule réduisait significativement le taux d'infections (de 36 à 22%) et de mortalité postopératoire (de 11 à 4%). En ce qui concerne le mode d'antibioprophylaxie, de nombreuses études (147 études contrôlées) ont démontré la supériorité d'une seule dose intraveineuse à l'induction anesthésique (avant l'incision), dose qui doit être répétée toutes les deux heures uniquement pendant l'intervention (et en postopératoire 24 ou 48 heures uniquement si contamination fécale peropératoire majeure) (3). En France, l'AMM a été donné à l'Augmentin ® 2 gr. puis 1 gr. toutes les deux heures.
c) La prophylaxie de la thrombose veineuse:
La chirurgie colorectale, et tout particulièrement la chirurgie du cancer du rectum est une chirurgie à haut risque de thrombose (chirurgie pelvienne, carcinologique, et de longue durée). Il est donc recommandé de prescrire un traitement prophylactique par HBPM (type Lovenox 40®) et éventuellement des bas à varices en cas de laparoscopie ou si antécédent de varices.
Les recommandations postopératoires
a) le sondage urinaire:
Si en chirurgie colique, la sonde urinaire placée lors de l'intervention est habituellement enlevée en postopératoire immédiat, en chirurgie du rectum, la situation est différente. En effet, le risque de rétention urinaire postopératoire (due à la dissection pelvienne) fait que la plupart des auteurs conserve la sonde urinaire pendant plusieurs jours en postopératoire, et ce pour une durée trés variable (de 5 à 10 jours). Néanmoins, si une trop courte durée de sondage pourrait exposer à un risque de rétention urinaire postopératoire, à l'inverse, une durée trop longue augmente le risque d'infection urinaire. Pour tenter de répondre à la question de la durée idéale du sondage urinaire en chirurgie rectale, nous avons conduit une étude contrôlée chez 122 patients opérés en comparant une durée de sondage de 1 jour contre une durée de 5 jours, les critères de jugement étant le taux d'infection urinaire et de rétention aiguë d'urine nécessitant la repose de la sonde urinaire. La conclusion de cette étude était qu'un sondage de un jour était suffisant chez la majorité des patients, ce qui permettait de réduire significativement le taux d'infection urinaire.
b) Transfusion sanguine:
Dans la chirurgie du cancer du rectum, 45 à 86% des patients sont transfusés. Néanmoins, la transfusion allogénique expose le patient à un risque viral, augmente le taux d'infections postopératoires et pour certains favoriserait la récidive tumorale. Des solutions alternatives existent comme l'autotransfusion, qui doit être organisée en préopératoire ou le traitement par érythropoïétine. Comme ces deux alternatives sont coûteuses, il est nécessaire de sélectionner en préopératoire les patients à haut risque de transfusion. Nous avons ainsi chez 230 patients opérés d'un cancer du rectum déterminer les facteurs prédictifs de transfusion sanguine péri opératoire. Dans cette étude 36 % des patients ont été transfusés. Une infection postopératoire était observée chez 31% des transfusés contre seulement 14% des non transfusés (p<0,01). En analyse multivariée, étaient associées à un risque significativement plus élevée de transfusion: l'âge > 65 ans, l'obésité, une hémoglobine préopératoire < 13g/dl, une amputation du rectum, et un geste chirurgical associée (hépatectomie, etc…). Chez ces patients à haut risque, un programme d'autotransfusion pourrait être proposé.
c) Sondage gastrique:
Dans la période popstopératoire après chirurgie colorectale il est habituel de laisser en place une sonde gastrique du fait de l'iléus fonctionnel responsable de vomissements et de distension gastrique. Pour beaucoup de chirurgiens, la sonde est ainsi laissée en place jusqu'à reprise du transit, soit 4 à 5 jours. Néanmoins, cette sonde gastrique est souvent mal tolérée, et a des complications spécifiques (ORL, respiratoires, reflux gastro-oesophagien, oertes hydro-électrolytiques). Une méta-analyse portant sur 26 essais contrôlés a évalué l'intérêt réel de cette sonde gastrique en chirurgie colorectale (6). Etaient significativement différent chez les patients avec sonde gastrique (versus pas de sonde en postopératoire): la nécessité d'une repose de la sonde gastrique (p<0,0001; RR=2,95), une pneumopathie (p=0,01; RR=0,59), une atélectasie (p=0,002; RR=0,52), une fièvre (p=0,05; RR=0,67), des vomissements (p=0,005; RR= 1,34), et une distension abdominale (p=0,02; RR=1,34). Par contre, il n'y avait pas de différence en ce qui concerne: les complications postopératoires (abcès de paroi, fistule, éviscération), la mortalité, la durée d'hospitalisation. En conclusion, si en l'absence de sonde gastrique, la distension abdominale et les vomissements sont plus fréquents, il n'y a pas de surmorbidité et il y a une diminution des autres complications spécifiques (notamment respiratoires). De plus, en son absence, une sonde doit être reposée seulement chez 5 à 7% des patients, c'est à dire que 20 patients évitent l'inconfort d'une sonde pour un seul patient à qui on doit la reposer.
d) Réalimentation postopératoire:
Dans le même esprit que pour la sonde gastrique, la réalimentation précoce en postopératoire en chirurgie colorectale est crainte par certains chirurgiens du fait du risque de vomissements (mise en tension des sutures pariétales ? risque de désunion anastomotique ?). A l'inverse, d'autres considèrent que cette réalimentation précoce est souvent bien tolérée, sans danger, et réduit le risque de dénutrition. Une étude contrôlée portant sur 161 patients a évalué ce problème. Deux groupes de patients étaient analysés: un groupe avec ablation de la sonde gastrique à J0 avec renutrition à J1 et un groupe avec renutrition dès reprise du transit. Dans le groupe avec renutrition précoce, celle-ci était un succès dans 79% des cas avec un retour à une diète normal après 2,6 ± 0,1 jours (contre 5 ± 0,1 jours dans l'autre groupe; p<0,001). Par contre, il n'y avait pas plus de vomissements (21% versus 14%; NS), et la durée d'hospitalisation était similaire (6,2 jours en moyenne versus 6,8 jours; NS). D'autres études, dont certaines contrôlées, ont depuis confirmé l'innocuité d'une renutrition précoce en chirurgie colorectale.
REFERENCES
1. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery ? Dis Colon Rectum 1998; 41: 875-883.
2. Miettinen RP, Laitinen ST, Makela JT, Paakkonen ME. Bowel preparation with oral polyéthylène glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery. Prospective randomized study . Dis Colon rectum 2000; 43: 669-677.
3. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241.
4. Benoist S Panis Y, Denet C, Mauvais F, Mariani P, Valleur P. Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Surgery 1999; 125: 135-141.
5. Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, Alvs A, Valleur P. Predictive factors for perioperative blood transfusions in rectal resection for cancer. A multivariate analysis of a group of 230 patients. Surgery 2001 (sous presse).
6. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469-478.
7. Reissman P, Teoh T, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery ? Ann Surg 1995; 222: 73-77.
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