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Indications et contre-indications de l'hémodyalise
Introduction

quand la Fonction rénale est complètement détruite 'epuration extra rénales'impose soit ar hémodialyse , soit par dialyse péritonélae

I- Indications de l’hémodialyse en urgence

1- Hyperkaliémie


Elle se définie comme une kaliémie supérieure à 5.5 mmol/l

troubles de la conduction et de l'excitabilité.

ondes T sont amples, pointues et symétriques surtout en précordiales

phénomènes neuromusculaires : parésie voire paralysie musculaire avec modification des réflexes ostéo-tendineux

Traitement

Une hyperkaliémie modérée<6,4mM est traitée uniquement par le Kayexalate.
Au-dessus, toutes les mesures thérapeutiques doivent être mises en oeuvre, en sachant que l'épuration extra rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale) est utilisée quand existent des troubles du rythme ou en cas d'insuffisance rénale aiguë.

- Diminuer l'excitabilité myocardique: une ampoule de 10ml de gluconate de calcium par 1/2 heure en par voie intraveineuse très lente, jusqu'à 3X maximum
- perfusion de salbutamol
- Bicarbonates de sodium
-Insuline +G30%

Objectif et techniques

- Maitriser la kaliémie menaçante nécessite 30 à 45 min d’EER.
- Obtenir une Kiemie en fin d’EER <5,5 mmol/l Se méfier d’un rebond potentiel en cas de traitements récessifs par Bicar
- Insuline ou B2 mimétiques.
- Corriger la réserve alcaline en utilisant des concentrations de bicarbonate élevées dans ces situations où la réserve est souvent extrêmement basse avant EER.

TECHNIQUE :

DEBIT DIALYSAT ELEVE : 500 ml/mn
ACIDE PAUVRE EN POTASSIUM (412A)

2- Acidose métabolique réfractaire
- Abaissement du pH sanguin en dessous de 7,38 et des bicarbonates plasmatiques en dessous de 21mM.

- Le pH urinaire est bas en cas d'acidose métabolique (<5,3). Un pH retrouvé élevé (>6) témoigne d'une anomalie rénale

- Le signe fondamental est la dyspnée sine materia de Kussmaul, ample, profonde et lente. Elle est la manifestation de l'hyperventilation alvéolaire destinée à éliminer le CO2.

- La biologie fait le diagnostic en montrant une baisse concomitante du pH, des bicarbonates et de la pCO2. L'hyperkaliémie est fréquente.

Traitement

Buts: Corriger l'acidose par l'apport
d'alcalins.

Moyens:
- Bicarbonate isotonique à 14‰, semi-molaire à 42‰ ou molaire à 84‰
- EER
- Eau de Vichy, citrate et THAM.

Indications

Dans les acidoses sévères (HCO3-<5mM, pH<7,10), cet apport est une urgence mais il ne faut pas corriger l'acidose complètement trop rapidement. La formule suivante aide au calcul de la dose nécessaire:
dose en mmol = (bicarbonatémie souhaitée - bicarbonatémie observée) X 0,5 X (poids).

Dans le même temps, il faut corriger les éventuels troubles hydro-électrolytiques associés.
L'épuration extra rénale est parfois nécessaire pour limiter la surcharge avec risque d'OAP

Objectifs :

- Ramener un PH > 7,20-7,25.
- Ne pas induire d’Hypo K.
- Il faut parfois prolonger la séance pour un apport progressif de bicarbonate par l’EER

Technique
- Conductivité du bicar : +6 ou +8 mmol/l
- Acide normal en K (3 mmol/l) : 454A, dans presque tous les cas.
- Il faut parfois apporter du potassium parentéral per-dialytique (si la Kiémie de départ est dans l’intervalle normal alors que le pH est inférieur à 7,20).
- Débit dialysat élevé : 500 ml/min.
- Si réinjection : < 100 ml/mn (débit faible).

3- OAP

Dans l’IRA résistante aux diurétiques ( oligo- anurie)

Objectifs :

- Diminuer l’H2O corporelle totale
- Maintenir la volémie efficace
- Le moyen le plus sur est d’utiliser un transfert convectif prédominant afin de ne pas induire de variations d’osmolalité plasmatique.

Technique
- Perte de poids adaptée 5 à 7,5% du poids mesuré a l’admission.
- Débit de réinjection élevé 150 ml/min.
- Débit de dialysat bat ou normal (300 ou 500 ml/mn).
- Alternatives : Profil d’UF décroissant ; UF seule sur début EER.

4- Hyperuricémie

- Valeurs normales:
FEMME : 20 à 60 mg/l - 120 à 360 µmol/l
HOMME : 30 à 70 mg/l - 180 à 420 µmol/l

Clinique:
-L'hyperuricémie engendre trois types de problème :
-Les lithiases urinaires à acide urique responsables de coliques néphrétiques
-La goutte responsable de douleurs articulaires de type inflammatoire, touchant préférentiellement les gros orteils
-Les tophus, associés à la goutte, et qui sont des dépôts d'urate de sodium se déposant essentiellement au niveau du pavillon de l'oreille, des doigts, des pieds


- La décision de dialyser en urgence est prise en fonction du retentissement clinique de l’hyperuricemie

5- Autres

- encéphalopathie urémique
- HTA réfractaire
- neuropathie urémique,
- péricardite urémique

II- Indications permanentes de dialyse

- Tout les patients atteints d’une IRC terminale

- les patients dont les fonctions rénales sont définitivement détruites, c’est à dire IRC parvenue à son stade ultime = FG < 5 ml/min, soit diminution du nombre de néphrons restants < 5%.

- Urée sup a 40mmol/l

- Crea sup a 1000 mmol/l

- Nausées et vomissements provoquant une dénutrition

- Confusion, myoclonies, convulsion.

Indications relatives

- Anorexie persistante.
- Anémie résistante a l’EPO.
- Fléchissement de la vigilance et des fonctions cognitives, dépression.
- Prurit important ou Sdr des jambes sans repos.


- Ne pas attendre que l’IRC soit symptomatique pour la préparation a la dialyse

- Hémodialyse au centre pour les patients dont l’état clinique nécessite une surveillance médicale.
- Hémodialyse en unité médicalisé pour les patients dont l’état ne nécessite pas une surveillance particulière pendant la séance
- Hémodialyse en unité d’auto dialyse ou a domicile avec l’aide d’un tierce pour les patients autonomes
- L’hémodialyse a domicile peut être quotidienne avec des séances de 2h -2h30 , 6 jours / semaine
- Ou dialyse nocturne longue 3 séances de 8heures
Ces 2 méthodes permettent une meilleure épuration du phosphore et des B2-microglobuline et elles procurent un meilleur eq de la TA et un meilleur état nutritionnel que l’hémodialyse conventionnelle


III- Contre indications:
Les contre-indications a l'hemodialyse sont relatives et peuvent toutes etre discutées

1- grand âge physiologique:
État vasculaire
risque d’hypokaliémie
Nécessité de transfusions répétés
2-Altération irréversible de l’état général
3-Atteinte profonde des facultés intellectuelles
4-Troubles psychiques sévères et incurables
5- Insuffisance coronarienne marquée
6- Néoplasie ou hémopathie évoluée
7- Atteintes viscérales de pronostic immédiat sévère essentiellement cardio-vasculaire ou neurologique

Dr DJOUDAD KADA
Dr Boudani
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Commentaires
#1 | kheira le mars 01 2012 17:45:14
merci dr.j'ai pleines de qst à poser et je choix pour le mmt une qui concerne le débit de dialyse qui est en general entre 200-300 ml/mn et pas 500 ml/mn
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