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Infections ORL de l'adulte: Quelle antibiothérapie?
Medetra
#1 Imprimer le message
Publié le 04-04-2012 19:59
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
Inscription : 04.10.11

INFECTIONS ORL CHEZ L'ADULTE : QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE ?
Le choix d'un antibiotique au cours d'une angine, d'une otite ou d'une sinusite ne peut être fait sans tenir compte de l'évolution des résistances aux antibiotiques. Focus sur les dernières recommandations des sociétés savantes de pathologie infectieuse, qui placent l'amoxicilline comme antibiotique de première intention dans la plupart des infections ORL de l'adulte.

Dans notre pays, les infections ORL représentent le principal motif de prescription d’antibiotique. En raison de l'émergence de certaines résistances, l'utilisation des antibiotiques doit donc être limitée à des situations précises. C'est l'objet de la mise à jour des recommandations de la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française), de la société française de pédiatrie et du GPIP (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique) sur l'antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant (1, 2). Précisons qu'aucun traitement antibiotique n'est requis en cas de rhinopharyngite, même lorsque les sécrétions nasales ont un aspect purulent ou mucopurulent.

UN PEU DE MICROBIOLOGIE

L'évolution récente des résistances bactériennes aux antibiotiques fait ressortir plusieurs tendances, certaines dans le sens d'une amélioration (pneumocoque, Haemophilus influenzae producteurs de bêtalactamases, streptocoques du groupe A résistant aux macrolides), d'autres au contraire étant problématiques (1).

-› La résistance aux bêtalactamines a diminué de façon significative pour le pneumocoque : on a ainsi observé une diminution globale de 47 % en 2001 à 32 % en 2008 du taux de souches de sensibilité diminuée ou résistantes à la pénicilline G pour les souches invasives. À noter que l’existence de souches de pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines ne contre-indique pas l’emploi de l’amoxicilline, sous réserve de prescrire une posologie permettant d’obtenir des concentrations supérieures aux CMI (concentrations minimales inhibitrices). Les souches réellement résistantes étant très peu fréquentes, l’amoxicilline per os reste l’antibiotique de choix pour le traitement des infections à pneumocoque des voies respiratoires.

Pour les macrolides et apparentés, la résistance est également en diminution. S'agissant des fluoroquinolones, la situation est stable entre 2001 et 2008 avec seulement 1 % de souches I (intermédiaires) ou R (résistantes) aux fluoroquinolones.

-› Pour Haemophilus influenzae, deux types de mécanismes de résistance coexistent. La sécrétion de bêtalactamases, principal mécanisme de résistance avant 2000, est en régression (15 % des souches sont concernées en 2009 contre 32 % en 2001). Ce mécanisme inactive l’amoxicilline et les céphalosporines de première génération, mais l’activité des céphalosporines de 3ème génération est préservée et l’association à l’acide clavulanique restaure l’activité de l’amoxicilline. Depuis le début des années 2000, un autre mécanisme de résistance vis-à-vis des bêta-lactamines, non enzymatique, correspondant aux souches BLNAR (souches résistantes à l’ampicilline sans production de bêtalactamase), a émergé. 16 % des souches d'Haemophilus influenzae étaient concernées en 2009 contre 1 % seulement en 1998. Certaines souches cumulent les deux types de résistance. Cependant, les souches BLNAR peuvent être traitées par amoxicilline à forte dose ou céphalosporines de 3ème génération orales et injectables. Par ailleurs, les macrolides ne sont pas recommandés en cas d'infection par Haemophilus influenzae, la bactérie étant naturellement peu sensible à cette classe d'antibiotique.

-› Concernant Moraxella catarrhalis, plus de 90 % des souches sont résistantes à l’amoxicilline par sécrétion de bêta-lactamases. L’association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de 2ème et 3ème génération sont actives sur ces souches, de même que les macrolides et les sulfamides.

-› Le streptocoque pyogène reste sensible aux bêta-lactamines, tandis que la résistance aux macrolides a beaucoup diminué.

ANGINE À STREPTOCOQUE : FAIRE UN TDR (2)

-› Neuf millions de diagnostics d'angine sont portés en France chaque année, et 8 millions de prescriptions d'antibiotiques sont générées par cette indication. La majorité des angines est d'origine virale. L'angine à streptocoque ß-hémolytique du groupe A (SGA ; premier agent bactérien en cause dans l'angine) ne représente que 25 à 40 % des angines de l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte, avec un pic d'incidence qui se situe entre 4 et 15 ans.

L'utilisation d'un traitement antibiotique en cas d'angine à SGA se justifie par le risque de complications telles que rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite aiguë et complications septiques loco-régionales.

-› En dehors des angines bactériennes liées au bacille diphtérique, au gonocoque et aux bactéries anaérobies, seuls les patients atteints d’angine à SGA relèvent d’un traitement antibiotique. Chez l'adulte, devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est recommandé de calculer le score de Mac-Isaac (Voir encadré 2). Si celui-ci est inférieur à 2, la probabilité d’infection à SGA est au maximum de 5 %, et un simple traitement symptomatique (antalgique et/ou antipyrétique) suffit. Si le résultat est supérieur ou égal à 2, un test de diagnostic rapide (TDR) doit être réalisé.

-› Si le TDR est négatif, le traitement antibiotique n'est pas justifié, pas plus que la mise en culture du prélèvement pharyngé. Seul un TDR positif confirme l’étiologie à SGA et justifie la prescription d’antibiotiques, celle-ci devant être proscrite pour tout autre type d'angine. Il n’est pas recommandé non plus de donner à l’avance au patient une prescription antibiotique, puisque la preuve diagnostique est apportée en consultation par le TDR (1).

-› En cas d'angine à SGA, la durée des symptômes est réduite d'environ 24 heures par l'antibiothérapie, et le patient cesse d'être contagieux 24 heures après le début du traitement.

-› L'antibiotique recommandé en première intention chez l'adulte est l'amoxicilline par voie orale à la raison de 2 g/jour chez l’adulte en 2 prises quotidiennes durant 6 jours. Le traitement par pénicilline V orale n'est plus recommandé en raison de la longueur du traitement : 10 jours. À noter que le traitement différé n’altère pas l’effet protecteur de l’antibiothérapie vis-à-vis du risque de survenue d’un RAA : l’antibiothérapie peut être débutée jusqu’au 9ème jour après le début des signes et être encore efficace sur la prévention du RAA (1).

-› En cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, le céfuroxime-axétil (C2G), le cefpodoxime (C3G) ou le céfotiam (C3G) peuvent être utilisés.

-› L'utilisation des macrolides - azithromycine, clarithromycine, josamycine - est restreinte aux patients ayant une contre-indication à l'ensemble des bêta-lactamines, en raison du taux de résistance des SGA à cette classe d'antibiotiques, et ce malgré la diminution de la proportion de souches résistantes depuis 2005. La pristinamycine n'est plus recommandée dans l'angine à SGA.

L'OTITE DE L'ADULTE

-› L’otite moyenne aiguë (OMA) purulente est rare chez l’adulte. L'otalgie est souvent marquée, violente et pulsatile. Les bactéries en cause sont a priori les mêmes que celles de l’enfant : Hæmophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, mais la fréquence des souches résistantes est moindre que chez l’enfant. Attention cependant : 25% des méningites à pneumocoque de l’adulte ont pour point de départ une OMA purulente (1).

-› La prescription d’une antibiothérapie pour toute autre otite qu'une OMA purulente confirmée par la visualisation des tympans, ou lorsque les tympans n'ont pas été vus, doit être proscrite. Seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par l'examen otoscopique doivent être traitées par antibiotiques, à prescrire d'emblée (2).

-› En première intention, l'amoxicilline est recommandée à la dose de 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises pendant 5 jours (2).

En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, on peut recourir au cefpodoxime, au céfuroxime-axétil ou au céfotiam.

En cas de contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines), la pristinamycine, le cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole) ou la lévofloxacine peuvent être utilisés, sur la base d’arguments microbiologiques en l’absence d’étude clinique.

En cas d’échec du traitement de 1ère intention, on prescrit de l'amoxicilline-acide clavulanique.

Par analogie avec l’enfant de plus de 2 ans, la durée de traitement recommandée est de 5 jours.

-› Concernant les otites externes, les bactéries le plus souvent retrouvées sont Staphylococcus aureus, les streptocoques du groupe A et Pseudomonas aeruginosa (4). Le traitement de première intention de l'otite externe bénigne repose sur le nettoyage du conduit auditif externe et l'application d'un antiseptique (en l'absence de perforation du tympan). L'antibiothérapie n'est justifiée qu'en seconde intention. L'otite externe maligne (Pseudomonas aeruginosa), qui nécessite en urgence un traitement antibiotique injectable, se rencontre chez le diabétique, le sujet âgé ou immunodéprimé.

LES SINUSITES (1 ; 2)

-› Le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae sont les germes le plus souvent retrouvés dans les sinusites aiguës purulentes de l'adulte. La sinusite maxillaire aiguë purulente est la forme la plus commune, mais elle est parfois difficile à distinguer d'une rhinosinusite congestive d'origine virale (présence de douleurs sinusiennes lors des premiers jours d'une rhinopharyngite, témoignant d'une congestion des méats sinusiens). Par ailleurs, l'aspect puriforme de la rhinorrhée ne reflète pas toujours la présence d'une surinfection bactérienne. Celle-ci peut être suspectée par la présence d'au moins 2 éléments parmi les critères majeurs suivants :

- Persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ;

- Douleur unilatérale et/ou majorée lorsque la tête est penchée en avant, et/ou pulsatile, et/ou avec acmé en fin d’après-midi et la nuit ;

- Augmentation du volume et de la purulence de la rhinorrhée, surtout de façon unilatérale.

La persistance d'une fièvre au 3ème jour d'évolution, ainsi que la persistance au-delà de 10 jours de l'obstruction nasale, des éternuements, de la gêne pharyngée et de la toux constituent des signes mineurs qui renforcent la suspicion de sinusite aiguë purulente s'ils sont associés aux critères majeurs.

-› La sinusite frontale se manifeste par des douleurs frontales, la sinusite sphénoïdale par des douleurs rétro-orbitaires ou au niveau du vertex, et la sinusite ethmoïdale par un ?dème périorbitaire, cas dans lesquels la réalisation d'un scanner est recommandée. Même chose en cas de sinusite maxillaire aiguë purulente compliquée.

En présence d'une sinusite maxillaire unilatérale sans contexte de rhinite, et lorsque la rhinorrhée est fétide, un avis odontologique est nécessaire.)

-› Lorsque les symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux, modérés, dominés par une congestion avec une rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, l’antibiothérapie n’est pas indiquée d’emblée, et l'on commence par un traitement symptomatique. Si les symptômes persistent ou s'aggravent sous traitement symptomatique, l'antibiothérapie est justifiée. Le traitement antibiotique doit donc être envisagé en cas de sinusite aiguë maxillaire purulente, en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en présence de complications, et en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur. Lorsqu'il existe une sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, l'antibiothérapie est également recommandée d'emblée.

-› L’antibiotique préconisé en première intention en cas de sinusite maxillaire aiguë purulente est l'amoxicilline, à la dose de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises par jour durant 7 à 10 jours.

L'association amoxicilline-acide clavulanique peut être utilisée en cas d’échec de traitement d’une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, en cas de sinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire, et en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.

En cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines, on peut faire appel au céfotiam, au cefpodoxime ou au céfuroxime-axétil pendant 5 jours.

En cas de contre-indication à l'ensemble des bêta-lactamines, on utilise la pristinamycine durant 4 jours ou la télithromycine durant 5 jours. Attention au risque d'effets indésirables graves avec cette dernière molécule : aggravations de myasthénie, pertes de connaissances transitoires, troubles temporaires de la vision, atteintes hépatiques sévères.

Ce n'est que dans les situations les plus sévères ou à risque de complications (sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires) que l'on peut recourir aux fluoroquinolones actives sur le pneumocoque : lévofloxacine ou moxifloxacine. Du fait un risque plus élevé d’effets indésirables graves (allongement de l'intervalle QT, troubles hépatiques sévères, réactions anaphylactiques, réactions cutanées bulleuses, ruptures tendineuses…), la moxifloxacine ne peut être choisie qu'en cas de sinusite radiologiquement et/ou bactériologiquement documentée lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.

-› Les antalgiques complètent le traitement, avec éventuellement les vasoconstricteurs locaux (pas plus de 5 jours) et les lavages de nez. Les corticoïdes oraux en cure courte (7 jours) sont réservés aux sinusites aiguës hyperalgiques, en complément de l'antibiothérapie. Les AINS à dose anti-inflammatoire n'ont pas démontré leur efficacité.

Dr Pascale Naudin-Rousselle (rédactrice, ) sous la direction scientifique du Pr Christian Chidiac (Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital de la Croix-Rousse, 103 Grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon ; courriel : ).
 
hammar
#2 Imprimer le message
Publié le 05-04-2012 23:23
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MedeSpacien rédacteur


Messages : 2237
Inscription : 01.09.08

Bonsoir

Je ne sais si vous avez déjà lu les nouvelles recommandations sur l'utilisation des antibiotiques dans les cas des sinusite.
Voici le liens :Sinusite aigue:les antibiotiques sont inutiles?!
Cliquer ici

Chi-dentiste
 
Medetra
#3 Imprimer le message
Publié le 07-04-2012 20:43
Nouveau MedeSpacien


Messages : 48
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PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE:

En cas d’insuffisance hépatique chronique, l’élimination des médicaments est réduite en raison d’une part de la baisse de la synthèse des enzymes permettant l’élimination des médicaments (fonction de détoxification du foie). Et, d’autre part, en cas de cirrhose, s’ajoute un phénomène mécanique de shunt vasculaire : « Les médicaments sont détournés du foie par les dérivations vasculaires qui s’installent dans les cirrhoses. Du coup, leurs concentrations sanguines augmentent et ce mécanisme contribue au surdosage », précise le Pr Larrey.

-› La définition d’une atteinte hépatique médicamenteuse repose de manière consensuelle sur des critères biologiques : alanine-aminotransférase (ALAT) supérieure à 3 fois la normale, phosphatase alcaline (PAL) supérieure à 2 fois la normale ou bilirubinémie totale supérieure à 2 fois la normale associée à une augmentation quelle qu’elle soit des ALAT ou PAL.

-› En présence d'une cirrhose non compliquée, la majorité des médicaments peuvent être prescrits aux posologies usuelles recommandées chez les malades sans cirrhose. Cependant, certains peuvent nécessiter des précautions particulières d’utilisation ou être contre-indiqués, notamment en cas de signes d'hypertension portale. La prescription de ces médicaments reste cependant à évaluer par un ou plusieurs spécialistes au regard du bénéfice/risque pour le patient.

- L’automédication est déconseillée (particulièrement les anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment l’aspirine).

- Les antibiotiques peuvent être utilisés à posologie standard. Les aminosides sont contre-indiqués, sauf cas très particuliers.

- L'hépatotoxicité du paracétamol est essentiellement observée chez les malades avec cirrhose en cas de prise d'alcool associée. En cas de cirrhose non compliquée, il est recommandé d'autoriser une prise quotidienne maximale de 3 g, en respectant des prises espacées d’au moins 6 heures.

-› En cas de cirrhose non compliquée, l'ensemble des médicaments antidiabétiques (notamment la metformine) ainsi que les statines sont autorisés.

-› L’utilisation des sédatifs et somnifères peut être envisagée, mais prudemment ; y compris avec les antiémétiques centraux. Il est recommandé de surveiller les patients cirrhotiques traités par benzodiazépines. En effet, l’élimination de certaines benzodiazépines qui nécessite un fort métabolisme hépatique par oxydation (comme le diazépam), expose à un risque de surdosage en cas d'insuffisance hépatique. En cas d’hépatite aiguë en revanche, tous les sédatifs, et notamment les benzodiazépines, sont à proscrire car ils peuvent précipiter rapidement le patient dans le coma.

-› Médicaments contre-indiqués en cas de cirrhose sévère (classes B et C du score de Child-Pugh) (liste non exhaustive) : neurosédatifs et psychotropes, aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antirétroviraux, antivitamines K, ergotamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, tétracyclines et dérivés.

-› Vacciner précocement contre les virus de l’hépatite A (vérifier l’absence d’immunité par une recherche préalable d’IgG anti-VHA), de l’hépatite B, de la grippe et contre le pneumocoque.

Dr Linda Sitruk sous la direction scientifique du Pr Dominique Larrey (service d’hépatogastroentérologie et transplantation. Hôpital Saint Eloi. CHU Montpellier. Inserm 632)
 
Medetra
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Publié le 10-04-2012 19:18
Nouveau MedeSpacien


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ADRENALINE ET ANAPHYLAXIE
En ambulatoire, quand injecter l’adrénaline, sur quels éléments cliniques ? Injectée par voie intra-musculaire, l’adrénaline est seule capable d’enrayer un choc anaphylactique vers une évolution défavorable.

L’anaphylaxie est définie par la présence de symptômes cutanés et muqueux (urticaire, angio-oedème, oedème pharyngolaryngé, conjonctivite) associés à un ou plusieurs des symptômes suivants : respiratoires (asthme), cardio-vasculaires (hypotension), digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), neurologiques (troubles de la conscience, coma) . Les premiers symptômes sont le prurit de la paume des mains et de la plante des pieds. Les symptômes débutent moins de 2 heures après l’exposition à un allergène (en général), moins de 30 minutes pour les aliments, plus rapidement pour les médicaments ou les piqûres d’hyménoptères.

On classe les manifestations anaphylactiques en 3 stades, léger, modéré et sévère :

- Grade 1 : Conjonctivite, rhinite, syndrome d'allergie orale, urticaire généralisée simple, oedème des lèvres et/ou du visage sans symptômes d'asphyxie (gêne respiratoire).

- Grade 2 : Asthme (bronchospasme aigu) : toux, sifflements, chute du débit expiratoire de pointe (15 % ou plus des valeurs attendues ou connues)

- Grade 3 : oedème laryngé (avec signes d'asphyxie), anaphylaxie (symptômes d'atteinte de plusieurs organes, incluant des symptômes respiratoires) et choc anaphylactique (malaise, agitation, perte de connaissance, collapsus).

PRÉSENTATIONS ET MODE D’ADMINISTRATION

L’adrénaline est inefficace par voie orale : la prescription ancienne (faire avaler un sucre imbibé du contenu d’une ampoule d’adrénaline) est à proscrire. La résorption de l’adrénaline injectée par voie sous-cutanée est lente du fait de la vasoconstriction qu’elle provoque. Par contre, sa résorption est rapide par voie intra-musculaire (IM), voie de choix pour le traitement de l’anaphylaxie : le pic sérique est obtenu au bout 34 ± 14 minutes par voie sous-cutanée et en 8 ± 2 minutes.

-› Les principales présentations sont l’adrénaline Aguettant® 1mg/ml sans sulfite (solution injectable), l’Anahelp® (1m/seringue), et les stylos auto-injecteurs Anapen® (Anapen® 0,15 mg/0,3 ml et Anapen® 0,30 mg/0,30 ml).

TRAITEMENT D’URGENCE DU CHOC ANAPHYLACTIQUE ETABLI

Au grade 1, pour un premier épisode d’anaphylaxie, on peut prescrire un anti-H1 et un corticoïde (1 à 2 mg/kg équivalent deltacortisone sans dépasser 60 mg/j) pendant 2 à 5 jours + surveillance.

Au grades 2 et 3, toujours pour un premier épisode d’anaphylaxie de grade 2 provoqué par les aliments, les médicaments, les morsures ou piqûres d’insectes, d’autres allergènes (latex), l’anaphylaxie induite par l’exercice physique suivant (ou non) l’ingestion d’aliments, le choc anaphylactique idiopathique: les anti H1 (aucun effet sur l’anaphylaxie) et les corticoïdes (délai d’action : 5-6 heures) n’ont aucune place dans le traitement. Le seul traitement est l’adrénaline (1). En cas de bronchospasme, il faut ajouter un bêta-2 stimulant d’action rapide avec un système d’inhalation adapté s’il s’agit d’un enfant (2 bouffées de spray ou 1 dose de poudre renouvelables 3 à 4 fois, à 5-10 minutes d’intervalle, puis poursuivies 4 fois par jour pendant 2-3 jours.

Adultes

- IM Adrénaline Aguettant® 1mg/ml sans sulfites : 0,5 à 1 mg (0,5 à 1 ml) d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

- IM Anapen® 0,3 mg/0,3 ml d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

Enfants

- 0,15 mg (chez l’enfant de moins de 20 kg) et 0,30 mg (chez l’enfant de plus de 20 kg) d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

Dans tous les cas :

-› Il faut insister sur :

1) La rapidité de l’injection IM à la face antéro-latérale de la cuisse (il faut injecter l’adrénaline, puis appeler le 15 et non l’inverse).

2) L’appel du numéro de l’urgence 15.

3) Le décubitus dorsal ou latéral si nausées.

4) La mise en place d’une voie veineuse (si possible).

5) l’utilisation des bêta2-agonistes inhalés si bronchospasme.

Il n’est pas établi que les corticoïdes IV réduisent la fréquence des chocs biphasiques et les anti-histaminiques, souvent prescrits, n’ont pas d’action anti-anaphylactique prouvée .

-› Important : faire garder la position couchée afin d’éviter un risque de récidive grave du choc par désamorçage cardiaque .

-› L’amélioration apparaît en général dans les 5 minutes qui suivent l’injection. L’adrénaline n’a pas de contre-indication chez l’enfant.

-› À l’issue de sa prise en charge initiale, tout patient atteint d’anaphylaxie doit partir avec un rendez-vous dans un mois chez un allergologue.

-› Les effets secondaires des doses usuelles sont le plus souvent mineurs.

Les doses plus fortes peuvent avoir des effets plus marqués (hypertension artérielle brutale, ?dème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, hémorragie cérébrale) surtout chez l’adulte et si les doses sont fortes et répétées. Mais devant l’urgence vitale, l’attentisme n’est pas recommandé.

Dr Guy Dutau (Allergologue, Pneumologue, Pédiatre. Correspondance : )
 
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