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Commentaires
#1 | abdel le juin 05 2009 19:09:24
Imagerie thoracique : document univadis
Voici un résumé d'une vidéo sur l'Imagerie thoracique présenté par mon ami le Docteur Benoît Godbert
Praticien hospitalier - Service de Pneumologie - CHU Nancy
Cette vidée sera mise en ligne sur l'espace média très prochainement


Radiographie standard

La radiographie standard est l’examen qui est à la base de l’interprétation de la pathologie thoracique. La confrontation des 2 incidences fondamentales (face et profil) pourra orienter le choix des autres techniques d’imagerie.
En raison de sa facilité de réalisation, de son faible coût et de la richesse des renseignements qu’elle apporte, c’est l’examen à réaliser en premier lieu.
La lecture du cliché doit être rigoureuse et comporte plusieurs temps qui doivent être successivement abordés de façon systématique.


Radiographie standard > Qualité technique de l'examen


La pénétrance du cliché est-elle correcte ?
Un cliché surexposé est trop noir, de même un cliché sous exposé est trop opaque. Une pénétrance correcte doit permettre de voir à la fois la trame pulmonaire jusqu’à 1 cm de la périphérie et les vaisseaux de la base gauche en arrière de la masse ventriculaire. De même, on devine le rachis derrière le cœur.


Le cliché est-il strictement de face ?
Les articulations sterno-claviculaires doivent être symétriques par rapport au plan médian, défini par la ligne des apophyses épineuses des premières vertèbres dorsales.


L’inspiration est-elle correcte ?
Le milieu de la coupole diaphragmatique à droite doit couper au moins l’arc antérieur de la 6ème côte.


Le cliché est-il bien réalisé debout ?
Présence d’un niveau hydro-aérique gastrique.


Les omoplates sont-elles bien dégagées ?


Existe-t-il des images d’artefact ?
Elles peuvent être liées aux parties molles (mamelon, asymétrie des seins, muscles pectoraux, repli cutanée, tresse de cheveux,…), aux structures osseuses (calcifications cartilagineuses des côtes, scoliose) ou liées à des éléments externes (pansement, électrodes d’ECG ou de scope).



Radiographie standard > Etude méthodique et sytématique des clichés

Le deuxième temps consiste en une étude méthodique et systématique des clichés :
• parties molles extra-thoraciques et squelette osseux,
• le médiastin,
• plèvres pariétale, diaphragmatique, médiastinale et les scissures,
• parenchyme pulmonaire, endroit où instinctivement, nous aurions tendance à focaliser notre attention en premier lieu au risque de méconnaître des signes important extra-parenchymateux.


Radiographie standard > Cliché en décubitus latéral
Le cliché en décubitus latéral a pour but de mobiliser un épanchement pleural de faible abondance, pour confirmer sa présence.
Des clichés en expiration forcée apprécient la mobilité des coupoles diaphragmatiques, en cas de suspicion de paralysie phrénique. Ils peuvent également être utiles pour confirmer un pneumothorax de faible abondance. Ces clichés ne doivent pas être demandés d’emblée car ils peuvent contribuer à l’aggravation rapide d’un pneumothorax visible sur le cliché en inspiration profonde.



Scanner thoracique
L’acquisition des données et l’émission des rayons X, selon le mode hélicoïdal, est très court et est continu pendant toute la durée de l’examen. Cette technique est cependant beaucoup plus irradiante que la radiographie de thorax. Les indications doivent être pesées. L’intérêt de la technique est la possibilité de reconstructions multiplanaires des images, permettant une analyse très fine des anomalies.
La lecture du scanner doit également être rigoureuse et comporte plusieurs temps qui doivent être successivement abordés de façon systématique.


Scanner thoracique > Qualité technique de l'examen

Le premier temps doit pouvoir apprécier la qualité technique de l’examen.
L’examen doit comporter un topogramme. Il s’agit d’une image en mode radiographique qui permet le repérage des niveaux de coupe, reportés à la fin de l’examen.
L’injection de produit de contraste iodé est réalisée afin de discriminer les structures vasculaires médiastinales. Elle est systématique dans une étude scanographique standard ou a fortiori pour un angio-scanner, mais inutile dans un examen haute résolution.
Rechercher des images d’artefacts :
• Artefacts de mouvements : ils engendrent des images parasites et un aspect flou des contours. Ils sont dus aux mouvements des patients, à la cinétique respiratoire chez les patients ne parvenant pas à maintenir une apnée suffisamment longue, ou à la cinétique cardiaque (bords flous au niveau de la lingula)
• Artéfacts de densité : la présence d’éléments très denses, comme des objets métalliques ou comme le produit de contraste mal dilué, donnent des stries radiaires qui détériorent l’image
• Effet de volume partiel : donné par la coupe du sommet d’une structure anatomique.


Scanner thoracique > Etude méthodique et sytématique des coupes

Le deuxième temps consiste en une étude méthodique et systématique des coupes :
• parties molles extra-thoraciques et squelette osseux,
• médiastin,
• plèvres pariétale, diaphragmatique, médiastinale et les scissures,
• parenchyme pulmonaire, endroit où instinctivement, nous aurions tendance à focaliser notre attention en premier lieu au risque de méconnaître des signes important extra-parenchymateux.


L’étude de ces différents compartiments nécessite le réglage préalable du fenêtrage. Sur les CD actuellement fournis, il existe un fenêtrage pré-réglé : fenêtre osseuse, fenêtre parenchymateuse ou fenêtre médiastinale.


Scanner thoracique > Indications du scanner en pathologie thoracique

Les indications du scanner haute résolution :
Cette technique permet des coupes fines de 1 mm d’épaisseur. Elle est réservée à l’étude des structures bronchiques (recherche de dilatations de bronche) et à l’étude du parenchyme (syndrome interstitiel et emphysème).


Scanner thoracique > Indications du scanner hélicoïdal

Cette technique utilise des coupes épaisses, généralement de 5 mm.
Certaines indications ne nécessitent pas d’injection de produit de contraste :
• recherche de nodules parenchymateux,
• exploration des pathologies trachéobronchiques proximales,
• exploration du diaphragme.
Certaines indications justifient l’utilisation de produit de contraste iodé :
• la suspicion d’embolie pulmonaire,
• l’exploration des malformations artério-veineuses pulmonaires,
• le bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires. Dans ce cadre, des coupes encéphaliques et abdominales hautes, incluant le foie et les surrénales doivent être systématiquement demandée dans le même temps opératoire.



04.14 UVD 09 F 1612 IN - Mai 2009
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