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Le BNP monte en puissance dans le suivi de l'insuffisance cardiaque |
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Paris, France — Si la valeur diagnostique du peptide natriurétique de type B (BNP) est admise, son intérêt dans le pronostic et le suivi thérapeutique gagne en crédibilité. Le dosage du BNP à la sortie de l'hôpital permet de mieux prédire le pronostic. Enfin, il fait son chemin dans le suivi thérapeutique avec un essai français dont les résultats finaux seront présentés au prochain congrès de l'American College of Cardiology (ACC). Tour d'horizon avec les spécialistes de la question.
Au cours d'une session commune du Groupe de Réflexion sur la Recherche Cardiovasculaire et de la Société française de cardiologie [1], le Dr Damien Logeart (hôpital Baujon, Clichy) a rappelé que plusieurs études aux résultats convergents ont démontré la pertinence du dosage du BNP dans l'insuffisance cardiaque décompensée du fait d'une corrélation forte entre le niveau de synthèse du BNP et la pression de remplissage du ventricule gauche. Dans une étude qui fait référence aujourd'hui, le dosage du BNP a prouvé son utilité diagnostique dans les dyspnées où il permet de réduire l'incertitude diagnostique de 74 % au seuil de 100 pg/mL [2]. Il est " rentable " dans le sens où il réduit les hospitalisations, les admissions et le recours aux soins intensifs. D'où une réduction du coût de la prise en charge. Les limites sont de définir les valeurs-seuils : " Il est évident qu'il y a une zone grise entre 80 et 400 pg/mL où le taux de BNP n'est pas discriminant, " reconnaît le Dr Logeart. Mais, dans ces cas, l'échographie avec la mesure du flux mitral par Doppler pulsé permet de rectifier le tir. "
Diagnostic oui, dépistage non
Il faut également prendre en compte plusieurs facteurs qui influencent le taux de BNP : l'âge supérieur à 75 ans, le sexe féminin (25 % des femmes de plus de 75 ans ont un BNP supérieur à 100 pg/mL), l'insuffisance rénale, l'hypertrophie ventriculaire gauche, l'hypertension artérielle, le coeur pulmonaire, les syndromes coronaires aigus augmentent le taux de BNP. A l'inverse, " des taux anormalement bas " sont observés dans les OAP flash, l'insuffisance cardiaque bien compensée et les dysfonctions diastoliques modérées. En tout cas, le BNP n'a pas d'intérêt dans le dépistage tout venant car, pour obtenir une bonne valeur prédictive négative, il faudrait fixer le seuil à 19 pg/mL. Or même à ce seuil, une proportion considérable de la population serait positive. Une analyse de l'étude de Framingham montre aussi que le risque d'événements augmente dès que le BNP dépasse 14 pg/mL. " On peut s'interroger sur la pertinence de ces chiffres. Ils ont un intérêt quand on raisonne en terme de population mais en pratique, on ne sait pas" a commenté le Dr Richard Isnard (hôpital Pitié-Salpêtrière). En revanche, il peut aider dans le diagnostic de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée où le taux augmente avec la sévérité de la maladie.
À la question de la valeur diagnostique respective du NT pro-BNP (fragment N terminal du précurseur du BNP) et du BNP, le Dr Logeart a indiqué que le NT pro-BNP a une demi-vie plus longue, ce qui peut avoir un intérêt chez les patients traités où l'on se pose de nouveau la question du diagnostic mais les deux ont la même valeur diagnostique (bien qu'ils aient des seuils d'interprétation différents). "
Une bonne valeur pronostique
En terme pronostique, le BNP laisse entrevoir une meilleure stratification des patients en insuffisance cardiaque. " Le BNP est de loin le marqueur le plus puissant, " indique Richard Isnard (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), publication à l'appui [3]. Au delà de 260 pg/mL, le pronostic est sombre avec une mortalité de 25 à 30 % dans ce sous-groupe de patients. En combinant le BNP au pic de VO2, on définit un groupe de patients à très haut risque de décès qui pourraient figurer sur une liste d'attente de transplantation. Dans l'insuffisance cardiaque aiguë, la baisse du BNP est un facteur prédictif de bonne évolution. " Dans une étude parue en 2004 [4], le taux de BNP à la sortie de l'hôpital est très prédictif du risque de réhospitalisation indique le Dr Isnard. Lorsque le taux de BNP dépasse 350 pg/mL, il faut suivre les patients plus attentivement. A fortiori lorsque le BNP dépasse 700 pg/mL car le risque relatif est alors multiplié par 15. "
Une étude récente de la même équipe (Gackowski [5]) montre également qu'un taux qui reste stable au cours de l'hospitalisation est péjoratif et une valeur de BNP au-dessus 300 pg/mL définit une population à très haut risque d'hospitalisation et de décès. En pratique, " dès le deuxième jour, on peut stratifier les bons pronostics chez les patients qui ont une diminution d'au moins 10 % de leur BNP. Cette évaluation pourrait être particulièrement intéressante pour envisager une sortie plus précoce de ces malades, quitte à les revoir en externe, " indique le Dr Isnard en soulignant que la durée moyenne d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 10 à 11 jours.
Le BNP serait également un marqueur de risque dans les syndromes coronaires aigus (sous-étude de TIMI 16) et en post-infarctus. " En mesurant la fraction d'éjection et le BNP, on peut identifier un sous-groupe à risque de réhospitalisation et de décès, " indique le spécialiste.
Un candidat sérieux pour l'adaptation du traitement
En terme de suivi thérapeutique, plusieurs études plaident en faveur du BNP comme marqueur de l'efficacité du traitement. Dans VAL-HeFT, le profil pronostique est en fonction des taux de BNP, ce qui n'est pas vrai avec les taux de norépinéphrine. Dans ce travail, la baisse de BNP est un facteur indépendant de pronostic. D'autres études montrent de bonnes corrélations entre les IEC, les bêta-bloquants et la spironolactone sur le taux de BNP. Or, " seulement 17 % des patients sont traités par une polythérapie dans l'Euroheart Survey car la multiplication des traitements est effrayante en pratique de ville, " indique François Funck (hôpital René-Dubos, Pontoise). D'où le véritable espoir que représente le BNP en tant qu'outil d'adaptation thérapeutique. L'étude STARS-BNP, menée par le groupe Insuffisance cardiaque de la Société française de cardiologie, a évalué l'intérêt d'optimiser le traitement avec l'aide de la mesure du BNP. Les résultats préliminaires montrent que le BNP a un rôle à jouer dans l'optimisation des traitements car cette stratégie permet de réduire les décès et réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. L'étude montre aussi que la persistance d'un taux élevé doit être considéré comme un signal d'alarme. Reste à mieux définir le seuil selon le Dr Funck. Les résultats finaux de cette étude seront présentés par le Dr Patrick Jourdain (Pontoise) au congrès de l'ACC en mars prochain.
" Dès le deuxième jour, on peut stratifier les bons pronostics chez les patients qui ont une diminution d'au moins 10 % de leur BNP. Cette évaluation pourrait être particulièrement intéressante pour envisager une sortie plus précoce de ces malades, quitte à les revoir en externe, " indique le Dr Richard Isnard.
theheart.org
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