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Douleurs céphaliques rebelles : anesthésie et stimulation nerveuses à l’étude |
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Le principe d’application du blocage nerveux périphérique dans la prise en charge de la douleur est fondé sur l’action sélective des anesthésiques locaux, à dose faible, sur les fibres sensitives des nerfs mixtes, épargnant la composante motrice. La durée du bloc induit dépend de la dose utilisée et de la pharmacocinétique de chaque produit.
Mais une persistance de leur action, bien au- delà des délais prévus, est couramment observée, pouvant atteindre plusieurs semaines. De plus, le blocage des nerfs de la tête et du cou, impliqués dans la genèse des céphalées et névralgies, exerce un effet calmant de la douleur en dehors des zones de l’innervation correspondante. Ces propriétés n’ont, d’ailleurs, pas encore d’explication pleinement satisfaisante.
Parmi les anesthésiques locaux utilisés, amides et esters, la bupivacaïne est la plus puissante. Elle peut s’injecter seule ou en association à la lidocaïne à 1 %.
Le bloc du nerf grand occipital ou nerf d’Arnold a des indications dans les névralgies occipitales, les céphalées d’origine cervicale rebelles, les douleurs post PL, ainsi que dans la prophylaxie des algies vasculaires de la face, sachant que l’effet d’une injection persiste au moins 4 semaines et qu’il s’exerce sur la douleur et l’allodynie. Plusieurs travaux ont été consacrés à ces applications mais les effectifs sont faibles, atteignant à peine 20 patients dans la plupart des cas. Il y aurait donc place pour des essais contrôlés de grande envergure.
Plusieurs autres points d’impact possibles du bloc anesthésique sont évoqués (auriculo-temporal, supra- orbital ...) ainsi que l’atteinte du ganglion sphéno-palatin, par application nasale de lidocaïne à 4 %, éventuellement pratiquée par le patient lui-même, proposée dans le traitement des algies vasculaires de la face résistantes. Cette dernière technique paraît avoir un certain succès, comme le montrent plusieurs travaux, mis à part les résultats d’une étude de 1995, portant sur 30 patients.
Les relations entre mécanismes d’action périphériques et centraux mis en jeu restent obscurs mais, dans la réduction de la douleur aiguë, une diminution des influx afférents, une baisse de l’activité du noyau caudal du trijumeau et de la partie supérieure de la corne médullaire dorsale et une limitation de la transmission nerveuse à partir de la première synapse des voies nociceptives, contribuent certainement à la modulation de la perception de la douleur, en dehors même du territoire de l’innervation ainsi qu’à une élévation du seuil de transmission nociceptive.
Les travaux sur la stimulation nerveuse percutanée ou transcutanée, par implantation d’électrodes, sont plus anciens. En 1999, cette technique avait été utilisée chez 13 patients présentant des névralgies occipitales et céphalées chroniques rebelles, et on avait montré que les 2/3 de l’échantillon avaient été soulagés à 75 %, tandis que le 1/3 restant notait une amélioration de plus de 50 %. La stimulation du grand nerf occipital est la plus courante dans les névralgies occipitales résistantes, mais les travaux spécifiques sont, là encore, trop réduits et trop rares.
Bien que ces techniques, surtout le blocage anesthésique périphérique, semblent être un recours possible dans certaines formes réfractaires de douleurs céphaliques, leur efficacité doit être confirmée par des essais contrôlés bien conçus. Le bloc du grand nerf occipital, le plus fréquemment pratiqué, applicable dans certaines névralgies occipitales, migraines chroniques et algies vasculaires, est bien toléré et relativement facile à réaliser en cabinet.
JIM
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