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Amelioration de la qualite des soins |
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|  Question
Chez les coronariens, quelle est l’efficacité d’un audit ou de la convocation des patients pour des consultations de suivi auprès d’un médecin généraliste (MG) ou d’un cabinet infirmier pour améliorer les soins de prévention secondaire ?
Plan expérimental
Essai comparatif randomisé en grappes {assignation secrète*}**, sans insu*, avec un suivi de 18 mois.
Cadre
21 cabinets de médecine générale dans le Warwickshire, Royaume-Uni.
Patients
2 142 patients ayant un diagnostic confirmé de maladie coronarienne (avec un dia- gnostic antérieur d’infarctus du myocarde e t d’angor, prenant des médicaments anti-angineux ou ayant subi une revascularisation coronaire par angioplastie transluminale percutanée ou par pontage). 1 906 patients (âge moyen : 66 ans ; hommes : 68%) ont terminé l’essai.
Intervention
7 cabinets ont été alloués à une méthode d’amélioration de la qualité parmi les 3 suivantes : audit et information en retour (groupe AI, 559 patients), convocations auprès du MG (groupe MG, 682 patients) et convocations auprès du cabinet infirmier (groupe IN, 665 patients). Le résumé des résultats d’un audit des soins de prévention a été distribué dans chaque cabinet au départ. Les cabinets assignés aux groupes MG et IN ont reçu des moyens pour organiser des registres et des techniques de convocation pour revoir régulièrement les patients.
Principaux critères de jugement
Principal critère de jugement : évaluation adéquate de 3 facteurs de risque (pression artérielle , cholestérol et tabagisme) à 18 mois. Principaux critères de jugement secondaires : traitement par hypotenseurs, par hypolipémiants et par antiagrégants plaquettaires.
Principaux résultats
Le nombre de patients correctement évalués a davantage augmenté dans les groupes MG et IN que dans le groupe AI (p = 0,002) (Tableau). L’augmentation de l’utilisation des antiagrégants plaquettaires a été plus importante dans le groupe IN que dans le groupe AI (p = 0,009), mais l’utilisation des antiagrégants plaquettaires n’a pas été statistiquement différente dans les groupes MG et AI (p = 0,61) (Tableau). Aucune différence significative des modifications des traitements à partir du début de l’essai n’a été observée pour les hypotenseurs (suivis de 70%, 73% et 66% pour les groupes AI, MG et IN respectivement) (p = 0,35) et pour les hypolipémiants (respectivement 37%, 41%, et 40%) (p = 0,63). Par ailleurs, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour les critères de jugement cliniques (pression artérielle, cholestérol plasmatique total, cotinine plasmatique ; toutes valeurs de p > 0,05).
Conclusion
Chez les coronariens, les convocations auprès de leur médecin généraliste ou d’un cabinet infirmier sont plus efficaces qu’un audit avec information en retour pour amé- liorer l’évaluation des facteurs de risque, mais pas pour les prescriptions médicamenteuses ni pour les critères de jugement cliniques.
Résumé et commentaire publiés dans Evidence-Based Medicine 2002;7(1):30.
Correspondance : Dr M. Moher, Department of Primary Health Care, University of Oxford, Institute of Health Sciences, Oxford, OX3 7LF Royaume-Uni. Fax : +44 (0) 1865 226 720.
Sources de financement : NHS Executive.
Moher M, Yudkin P, Wright L, et al, for the, Assessment of Implementation Strategies. Cluster randomised controlled trial to compare three methods of promoting secondary prevention of coronary heart disease in primary care. BMJ 2001;322:1338-42 |
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