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Diabétiques : avec ou sans aspirine ? |
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Actuellement, la mise en route d’un traitement anti-diabétique est immédiatement assortie d’une prescription d’aspirine, en prévention primaire des complications cardiovasculaires. Ce sont là les recommandations officielles dans la plupart des pays. Mais il se trouve que ces recommandations sont basées sur l’extrapolation des conclusions d’essais réalisés sur des populations de patients à haut risque cardiovasculaire. Et les preuves manquent quant à l’intérêt de l’aspirine pour les sujets présentant « seulement » un diabète, sans pathologie cardiovasculaire associée.
Un peu d’historique
Une première méta-analyse concernant au total 135 000 participants, avait prouvé que l’aspirine était efficace dans la prévention cardiovasculaire globale, mais n’avait pas d’effet statistiquement significatif pour le sous-groupe des patients ne présentant qu’un diabète. Depuis, trois autres essais ont été publiés, ne mettant en évidence aucune réduction significative des évènements cardiovasculaires avec de petites doses d’aspirine, comparé au placebo. Mais la communauté scientifique reste toutefois divisée sur le sujet.
Et une remise à jour
Une nouvelle méta-analyse publiée récemment reprend tous les essais prospectifs, randomisés, contrôlés, en ouvert ou en aveugle, publiés entre 1989 et 2008, et comparant parmi des diabétiques, sans risque cardiovasculaire initial, un groupe recevant de l’aspirine et un groupe contrôle sous placebo ou sans traitement. Les évènements analysés sont la mortalité toutes causes confondues, les décès d’origine cardiovasculaire, les infarctus non fatals, et les accidents cardiovasculaires non fatals.
Six essais répondant aux critères de sélection ont été retenus, totalisant 10 117 patients diabétiques, dont seulement 1 essai avait inclus une petite quantité (moins de 10 %) de patients ayant une pathologie cardiovasculaire associée au diabète.
Aucun effet significatif n’est retrouvé sur le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs ni sur la mortalité globale. Il n’y a aucune preuve non plus d’un quelconque effet bénéfique sur les accidents vasculaires. Seule l’analyse en sous groupes selon le sexe, montre que l’aspirine réduit le risque d’infarctus de 43 % chez les hommes, mais pas chez les femmes.
Les diabétiques, des vasculaires à part ?
Ces résultats sont cohérents avec une méta-analyse précédente, qui montrait que dans une population de « tout-venants », l’aspirine réduisait le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs, sauf chez les diabétiques. Les auteurs avancent l’hypothèse que les diabétiques ne seraient pas un simple sous-groupe de patients à risque, mais une entité particulière avec des facteurs spécifiques qui interviendraient dans l’efficacité du traitement.
Toutefois, ils ne rejettent pas l’éventualité d’un manque de puissance des essais analysés qui ne permettrait pas de mettre en évidence un effet modéré de l’aspirine. Ils remarquent aussi que dans les essais les plus anciens, les diabétiques ne bénéficiaient de la même prise en charge qu’aujourd’hui, avec notamment les statines, les IEC et le strict contrôle des paramètres métaboliques. Ces éléments limitent la puissance des conclusions de ce travail.
En pratique
Malgré ces réserves, les auteurs de cette méta-analyse estiment qu’elle ne va pas dans le sens des recommandations officielles et que la prescription systématique d’aspirine en prévention primaire chez tous les diabétiques n’est pas justifiée. Ils préconisent plutôt une décision au cas par cas, qui mettrait dans la balance les facteurs de risque cardiovasculaires du patient et les effets indésirables de l’aspirine, notamment les saignements, et particulièrement chez les personnes de plus de 70 ans. Nul doute que le débat n’est pas clos.
Dr Roseline Péluchon
De Berardis G et coll. : Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes : meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
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