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Metformine et insuline, répaglinide et insuline : quel mariage pour les diabétiques de type 2 de poids normal ? |
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Le traitement médicamenteux initial des diabétiques de type 2 non obèses fait appel de préférence à un insulino-sécréteur. Quand arrive le moment où les traitements oraux à doses pleines ne suffisent plus à réguler la glycémie, se pose la question du passage à l’insuline. Et là, le sujet de poids normal se voit remettre la même prescription qu’un diabétique de type 2 obèse. Les consensus internationaux recommandent en effet dans ce cas le recours à la metformine associée à l’insuline, plutôt qu’à un insulino-secréteur associé à l’insuline, quel que soit le poids du patient.
Une équipe danoise a cherché à savoir si cette recommandation était justifiée, aucun essai n’ayant jusqu’à présent comparé l’efficacité de la metformine et d’un insulino-sécréteur quand ils sont associés à l’insuline chez un diabétique de type 2 de poids normal.
Un essai randomisé en double aveugle a enrôlé 101 patients non obèses (IMC < ou = 27), présentant un diabète de type 2 et dont l’HbA1c restait supérieure à 6,5 % malgré une bithérapie associant de la metformine (1 000 mg deux fois par jour) et de la repaglinide (2 mg trois fois par jour). Une insulinothérapie a été alors mise en route, avec une insuline biphasique 70/30, à laquelle était associée soit la metformine (n=52), soit la repaglinide (n=49). La dose initiale d’insuline était de 6 unités après le petit-déjeuner, et les patients ajustaient eux-mêmes leur dose tous les trois jours, en suivant un algorythme prédéfini, pour obtenir des glycémies au doigt entre 4 et 6 mmol/l (0,72-1,08 g/l) à jeun, passant à deux ou trois injections par jour si nécessaire. La valeur cible de l’HbA1c était de 6,5 %, contrôlée tous les 3 mois. Le suivi était prévu pour un an, pendant lequel les patients étaient priés de ne rien changer à leur mode de vie.
A la fin de l’essai, l’HbA1c était dans les deux groupes en dessous de 7 %, après avoir baissé d’environ 1 % au cours des premiers six mois de traitement et s’être ensuite stabilisée. La baisse moyenne était à peu près la même quel que soit le traitement, de 1,32 dans le groupe metformine et insuline versus 1,49 dans le groupe repaglinide et insuline, et plus importante quand l’insuline était administrée en plusieurs injections journalières. Les doses d’insuline et le nombre d’injections par jour n’étaient pas différents en moyenne dans les deux groupes, suggérant que la metformine et la repaglinide ont une efficacité identique chez ces patients. Toutefois, la prise de poids a été un peu moins importante chez les sujets sous metformine et insuline que chez les sujets sous repaglinide et insuline (2,22kgs vs 4,73kgs). L’incidence des hypoglycémies majeures n’est pas significativement différente dans les deux groupes, correspondant en moyenne dans l’étude à 0,1-0,2 épisode par an, c'est-à-dire pour un patient à un épisode d’hypoglycémie majeure tous les 5 à 10 ans.
Les auteurs concluent que, contrairement aux consensus actuels, la metformine et la répaglinide, quand elles sont associées à l’insuline, ont une efficacité équivalente chez les sujets diabétiques non obèses de type 2. Tout au moins sur la régulation de la glycémie. D’autres études sont nécessaires pour affirmer cette équivalence sur des critères cliniques.
Dr Roseline Péluchon, JIM
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