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Fibrillation auriculaire
- samedi 19. septembre 2015
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Un nouvel anti-agrégant plaquettaire : Une protection ischémique puissante et précoce |
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Le prasugrel (Efient) est une nouvelle thiénopyridine qui inhibe l’agrégation des plaquettes entre elles. Plusieurs éléments pharmacodynamiques le différencient du clopidogrel, médicament de référence, et font de ce lancement une avancée dans la prise en charge du syndrome coronaire aigu (SCA) traité par angioplastie.
« Malgré un traitement par une double antiagrégation plaquettaire (aspirine et clopidogrel), 9 à 13 % des patients ayant eu un SCA vont présenter un nouvel événement coronarien et 2 à 5 % des procédures d’angioplastie se compliquent de thrombose de stent, souligne le Pr Christian Spaulding, (Hôpital Cochin, Paris). Parmi les causes de ces échecs, la résistance au clopidogrel occuperait une place majeure, elle est probablement liée à son métabolisme complexe qui transforme la drogue en 85 % de métabolites inactifs. » En pratique courante, les différentes méthodes pour tenter de surmonter la résistance (dépistage des patients résistants ou administration de doses de charges élevées de clopidogrel) sont limitées car difficile à mettre en Å“uvre dans les situations d’urgence. Comparé au clopidogrel, le métabolisme hépatique rapide du prasugrel produit une majorité de métabolites actifs. Par ailleurs, le pic sanguin est obtenu rapidement et le taux sanguin est stable.
Ces propriétés induisent une inhibition plaquettaire précoce, élevée et homogène. Une étude réalisée en cross-over a comparé le taux d’inhibition de l’agrégation plaquettaire (IPA) induite par des doses de charge de 60 mg de prasugrel et de 300 mg de clopidogrel, en association avec l’aspirine. Les résultats montrent que le prasugrel présente comparativement au clopidogrel un délai de survenue d’IPA de 30 minutes versus 1,5 heure, un niveau d’IPA maximale atteint plus rapidement (1 heure versus 4 heures) et des taux maximaux d’IPA à 24 heures plus élevés, respectivement 78,8 % + ou - 9,2 % et 35 % + ou -24,5 %. On constate également une moindre variabilité interpatients en termes de réponse au traitement (IPA<20 %) sans aucun patient non répondeur, dans le groupe prasugrel en comparaison à un taux de 42 % de patients non répondeurs observé dans le groupe clopidogrel.
Selon le Pr Gilles Montalescot (Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris) : « l’étude Triton a démontré la supériorité du prasugrel par rapport au traitement de référence actuel, aussi bien dans la phase aiguë qu’au long cours après un SCA traité par angioplastie. Elle a démontré une réduction significative de 19 % du risque relatif de survenue d’un événement du critère principal composite d’efficacité (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC non fatal) sous Efient, par rapport au clopidogrel, avec un bénéfice précoce observé dès les trois premiers jours et qui persiste sur les quinze mois de l’étude. » De plus, Efient permet une réduction très significative de 52 % des thromboses de stent.
Bien estimer le risque de thrombose et d’hémorragies.
Sur les critères de tolérance, la puissante inhibition de l’agrégation plaquettaire par prasugrel s’est accompagnée d’une augmentation du risque hémorragique, et les saignements menaçant le pronostic vital étaient plus élevées dans le groupe prasugrel (1,4 % versus 0,9 %). Toutefois, la mortalité toute cause n’est pas différente dans les groupes prasugrel et clopidogrel. Efient a obtenu une AMM, en association avec l’aspirine, dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients avec SCA traités par une intervention coronaire percutanée.
Les patients âgés de 75 ans et plus, et/ou de faible poids (< 60 kg) sont exclus du traitement en raison d’un risque accru de saignement. De même, Efient est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d’AVC ou d’AIT et en cas de saignement pathologique avéré. Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse rapportée avec les médicaments qui augmentent le pH gastrique (IPP et anti-H2) ainsi qu’avec les statines. Il semble raisonnable actuellement, de ne pas systématiser une prescription d’IPP avec la prise d’antiagrégants plaquettaires (APP), mais à l’inverse de ne pas en priver les patients à surrisque hémorragique. Le suivi du patient après un épisode aigu suppose, de la part du cardiologue et du circuit de soins, une bonne connaissance de la réalité du risque de thrombose de stent : il est faible mais grave, surtout en cas d’interruption prématurée du traitement AAP. C’est la première cause de mortalité après angioplastie. Il est également primordial de savoir estimer le risque des accidents hémorragiques même mineurs (bleus, pétéchies, ecchymoses), et de savoir gérer les situations possibles d’arrêt prématuré des APP : la décision doit être pluridisciplinaire.
QuotiPharm.
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