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Sténose carotidienne : il n’y a pas lieu de changer les recommandations |
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Les sténoses carotidiennes sont responsables d’environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux de l’adulte, et l’endartérectomie est encore le traitement de choix pour les sténoses serrées, symptomatiques ou non. Elle est pourtant talonnée depuis plusieurs années par l’angioplastie avec stent dont l’avantage principal est d’être moins invasive. Qu’elle soit pratiquée sur un patient symptomatique ou non, la revascularisation carotidienne est réalisée dans le but d’éviter les complications de la sténose, aussi la balance bénéfice/risque est-elle la clé du choix thérapeutique.
Plusieurs travaux ont déjà comparé les risques des deux techniques, endartérectomie et angioplastie avec stent, mais leurs résultats sont parfois ambigus ou biaisés. Une méta-analyse des travaux existants se donne aujourd’hui comme objectif de faire à nouveau le point, en ne sélectionnant, parmi tous les essais disponibles, que les essais randomisés et contrôlés. Au total 11 essais ont été analysés, incluant 4 796 patients, et comparant les complications immédiates ou à moyen terme des deux techniques.
L’endartérectomie chirurgicale présente moins de risque immédiat de complications que le stent (OR 0,67, IC 95 % : 0,47-0,95). Cette meilleure performance tient surtout à une diminution du risque d’accident vasculaire cérébral (OR 0,65, IC 95 % : 0,43-1,00), alors que le risque de décès ne diffère pas de façon significative (OR 1,14, IC 95 % : 0,56-2,31), et que le risque d’infarctus péri-opératoire ou de lésions de nerfs crâniens sont supérieurs après la chirurgie. A plus long terme, les résultats des deux techniques diffèrent peu.
Les auteurs signalent toutefois que les essais les plus récents montrent une amélioration continue de la technique de l’angioplastie, avec une diminution des complications allant de pair avec l’expérience des opérateurs. Mais ils estiment que cette méta-analyse incite pour le moment à maintenir les recommandations existantes. Quand une revascularisation est nécessaire, que la sténose soit symptomatique ou non, la chirurgie reste la technique de référence, et l’angioplastie par stent doit être encore réservée aux patients à haut risque chirurgical ou quand il existe un obstacle anatomique à la chirurgie.
Dr Roseline Péluchon, JIM
Meier P. et coll. : Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. BMJ 2010;340:c467 |
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