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L’insuffisance surrénale relative du grand prématuré |
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|  L’insuffisance surrénale relative (ISR) désigne une production de cortisol inadaptée au degré de stress ou de maladie du patient. Elle se voit dans certains états critiques, tels que le choc septique. Chez les grands prématurés elle se situe entre physiologie et pathologie.
La corticosurrénale fœtale
L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), avec le CRF, l’ACTH et le cortisol, est en place à 20 semaines de gestation. La synthèse de cortisol a lieu dans la zone dite transitionnelle de la surrénale fœtale ; elle est limitée par deux enzymes, la 3 béta-hydroxystéroide déshydrogénase (3βHSD) et la 11béta-hydroxylase. La 3βHSD n’est exprimée qu’à partir de 23 semaines et reste peu active jusqu’à 30 semaines ; son « bloc » peut être contourné par l’utilisation de la progestérone d’origine placentaire.
Cortisol de base et test à l’ACTH du prématuré
Les prématurés ont un taux sérique moyen de cortisol de 6 microg/dl (165 nmol/l) qu’ils soient bien portants ou malades, des taux de DHEAS et autres précurseurs plus élevés qu’à terme. La cortisolémie des prématurés malades dépend de facteurs tels que la gravité de la maladie, l’âge gestationnel, une corticothérapie anténatale. Chez des prématurés de moins de 28 semaines, il a été montré que les taux sériques étaient à la fois très dispersés (2 à 54 microg/dl) et stables sur 6 heures de temps. Du fait de l’absence de rythme circadien un prélèvement fait à n’importe quel moment de la journée fournit donc une bonne idée de la sécrétion de cortisol d’un prématuré donné.
Il n’y a pas de consensus sur la dose d’ACTH et les critères de jugement utilisés pour évaluer la réserve en cortisol des prématurés, ce qui fait que selon les études, le taux d’ISR va de 10 % à 56 %. La dose d’ACTH de 1 microg/ kg semble la plus discriminante pour tester les nouveau-nés suspects d’ISR. Les cortisolémies basses ne s’expliquent pas par des taux bas de transcortine.
De ce qui précède on peut conclure que l’ISR n’est pas rare chez les prématurés, et qu’elle est due à une immaturité de l’axe HHS et, jusqu’à 30 semaines, à des limitations enzymatiques.
Manifestations cliniques et évolution de l’ISR du prématuré
Depuis 1989 il a été décrit, en général chez des prématurés de moins de 30 semaines (6 mois et demi) l’association d’une hypotension artérielle, d’une oligurie et d’une hyponatrémie à une cortisolémie <15 microg/dl. L’hypotension artérielle est « réfractaire » au remplissage et aux vasopresseurs alors qu’elle est presque toujours corrigée en moins de 8 heures par un traitement par l’hydrocortisone (à dose de stress : 25-60 mg/m²/jour) ou la dexaméthasone (abandonnée).
Un traitement par les glucocorticoïdes peut éviter et corriger l’hypotension réfractaire de la première semaine de vie chez les très grands prématurés.
L’insuffisance surrénale est transitoire. La plupart des prématurés répondent bien à l’ACTH et au CRF exogènes vers 2-3 semaines de vie.
L’ISR a aussi été incriminée dans l’apparition d’une dysplasie broncho-pulmonaire.
Bénéfices-risques d’une supplémentation en hydrocortisone
Y a-t-il intérêt à supplémenter systématiquement les grands prématurés en hydrocortisone au cours des premiers jours de vie ? D’après les résultats de deux essais incluant des nouveau-nés de moins de 1 kg et de 1,25 kg suivis jusqu’à 2 ans, l’hydrocortisone n’améliore pas la survie sans dysplasie broncho-pulmonaire et favorise les perforations intestinales (en conjonction avec l’indométhacine) ; dans l’un des essais, l’IMD (indice de développement mental) et le QD (quotient de développement global) à 2 ans des enfants traités qui avaient un taux de cortisol élevé ont tendance à être inférieurs à ceux des témoins.
Sur ces bases, un traitement par hydrocortisone ne semble indiqué qu’en cas d’hypotension réfractaire. Il sera débuté après prélèvement d’une cortisolémie, à la dose de 1mg/kg, puis de 0,5 mg/kg toutes les 12 heures. Il sera arrêté si le taux de cortisol est élevé (>15-20 microg/dl), a fortiori s’il n’a pas d’effet sur la pression artérielle.
Dr Jean-Marc Retbi, JIM
Quintos JB et Boney CM. : Transient adrenal insufficiency in the premature newborn. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010 ; 17 : 8-12 |
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