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Quelle gamme de SaO2 pour l’oxygénation des très grands prématurés ? |
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La diminution du niveau d’oxygénation permettrait de réduire l’incidence des complications de la prématurité dans lesquelles le stress oxydatif joue un rôle, telles que la rétinopathie et la dysplasie broncho-pulmonaire. Mais jusqu’à quel point peut-on descendre sans tomber dans l’hypoxie et entraîner une surmortalité ?
L’essai multicentrique SUPPORT (1) évalue les conséquences à court terme de deux gammes de SaO2 chez 1 316 prématurés de 24 à 28 semaines moins un jour. (Son plan factoriel lui permet aussi de comparer la PPC nasale et l’intubation trachéale dans la même population).
L’objectif des traitements respiratoires était de maintenir la SaO2 entre 85 et 89 % chez 654 sujets (objectif « bas »), et entre 91 et 95 % chez les 662 autres (objectif dit « haut »). Les oxymètres de pouls servant à contrôler les SaO2 étaient faussés de façon à ce que les soignants travaillent en aveugle.
Les résultats sont appréciés sur les décès en cours d’hospitalisation et les rétinopathies sévères des survivants (rétinopathies « seuil » ou traitées par chirurgie ou un anticorps anti-VEGF).
Il n’y a pas eu de différence entre les groupes pour le critère composite (décès+rétinopathie) : 28,3 % d’évolutions défavorables pour l’objectif « bas » versus 32,1 % pour l’objectif « haut » (Risque Relatif pour les SaO2 basses=0,90 ; Intervalle de confiance 95 % : 0,76-1,06 ; p=0,21).
Par rapport au groupe à objectif « haut », le groupe à objectif « bas » comportait :
- plus de décès intra-hospitaliers (19,9 % vs 16,2 % ; RR=1,27, IC 95 % : 1,01-1,60 ; p=0,04),
- mais deux fois moins de rétinopathies sévères parmi les survivants (8,6 % vs 17,9 % ; RR=0,52, IC 95 % : 0,37-0,73 ; p <0,001).
En revanche, la dysplasie broncho-pulmonaire était aussi fréquente dans les deux groupes.
Il n’y avait pas d’interaction entre le niveau d’oxygénation visé et le soutien respiratoire initial (PPC nasale ou intubation).
Au total, tout se passe comme si la diminution des rétinopathies sévères associée à un objectif bas de SaO2 avait comme contrepartie une augmentation de la mortalité intra-hospitalière des très grands prématurés. Cette interprétation se heurte au fait que les SaO2 réelles du groupe à objectif « bas » étaient supérieures à la gamme prévue et recoupaient largement celles du groupe à objectif « haut » !
La question de la détermination des SaO2 optimales pour les très grands prématurés reste entière. Dans l’éditorial commun aux deux volets de l’étude SUPPORT (2), CJ Mosley conseille de poursuivre les études sur le sujet, en s’intéressant aussi au devenir neuro-développemental des enfants.
Dr Jean-Marc Retbi, JIM
1) SUPPORT study group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD neonatal research network. : Target ranges of oxygen saturation saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010 ; 362 : 1959-1969
2) Morley CJ. CPAP and low oxygen saturation for very preterm infants. N Engl J Med 2010 ; 362 : 2024-2025 |
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