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Cancer du sein : Métastases occultes et ganglion sentinelle |
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|  Deux essais cliniques évaluent les pratiques relatives à la biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein de stade peu avancé : l'un confirme la fiabilité de la technique de détection des métastases dans les ganglions sentinelles, l'autre montre qu'une ablation limitée aux ganglions sentinelles n'affecte pas les chances de survie des patientes.
En chirurgie du cancer du sein, l'ablation de l'ensemble des ganglions lymphatiques du creux de l'aisselle (« curage » des ganglions axillaires) est une technique très ancienne visant à poser un diagnostic d'extension de la maladie et à éviter la propagation du cancer par cette voie de drainage de la lymphe. Mais elle n'est pas sans effets indésirables qui compromettent la qualité de vie des patientes opérées. Dans les années 1990, les chirurgiens ont développé la technique appelée « biopsie du ganglion sentinelle » qui consiste à analyser les ganglions les plus proches de la tumeur pour savoir s'ils contiennent des cellules cancéreuses. Des essais cliniques ont alors montré qu'un résultat négatif permettait d'éviter de retirer la totalité des ganglions, ce qui limite notamment le risque de lymphœdème. Cependant, diverses études rétrospectives ont jeté un doute sur l'examen pratiqué en routine pour la détection des métastases, une analyse plus approfondie des ganglions permettant parfois de mettre en évidence des métastases « occultes ». Avant de modifier les pratiques d'analyse, il fallait savoir si la présence de ces métastases non détectées avait un impact sur le devenir des patientes.
Dans le New England Journal of Medicine, une équipe américaine apporte la réponse à cette interrogation. Elle tire profit d'un essai clinique dont l'objectif premier était d'évaluer les effets, du point de vue de la survie globale, de la biopsie du ganglion sentinelle par comparaison avec l'ablation totale des ganglions axillaires. Cet essai prospectif a inclus 5 611 patientes entre mai 1999 et février 2004. Sur tous les sites cliniques participant à l'essai, des coupes de tissus des ganglions ont été réalisées à environ 2 mm d'intervalle, puis incluses dans des blocs de paraffine. L'une de ces coupes, après coloration à l'hématoxyline-éosine, faisait l'objet de l'analyse histologique standard déterminant le traitement, les autres étaient envoyées dans un laboratoire central pour des analyses ultérieures. Les résultats d'analyses approfondies de ces coupes, faisant notamment appel à la détection de métastases occultes par immunohistochimie, n'étaient pas communiqués à l'équipe clinique.
En résumé, des métastases occultes ont été détectées chez 15,9% des 3 887 patientes pour lesquelles l'analyse initiale avait donné un résultat négatif. Pour ces patientes, le taux de survie à 5 ans était de 94,6%, très légèrement inférieur au taux de survie observé pour les autres patientes: 95,8%. Au vu de cette très faible différence, les auteurs estiment que « les résultats de la plus grande étude de cohorte sur ce sujet, plaident en défaveur d'une modification des pratiques actuelles d'analyse histo-pathologique des ganglions ».
En parallèle, dans le Journal of the American Medical Association, une autre équipe américaine publie les résultats d'un essai clinique qui, ayant inclus 891 patientes sur la même période que le précédent, visait à comparer deux procédures chirurgicales suite à l'identification de métastases dans un (ou plusieurs) ganglion(s) sentinelle(s) : une ablation complète des ganglions axillaires et une ablation limitée au(x) seul(s) ganglion(s) métastasé(s). Toutes les patientes avaient un cancer invasif du sein de stade T1-T2 (tumeur de taille inférieure à 5 cm) et, outre l'exérèse de leur tumeur, ont reçu une radiothérapie et un traitement complémentaire. En bref, le taux de survie à 5 ans était quasiment identique pour les patientes ayant subi une ablation complète (91,8%) et les patientes ayant subi une ablation limitée (92,5%). Selon les auteurs, « ces résultats sont susceptibles d'avoir d'importantes implications pour la pratique clinique ». Deux éditorialistes les résument : « les patientes subissant une mastectomie partielle, une irradiation totale du sein et un traitement systémique pour un cancer du sein peu avancé avec métastases microscopiques de ganglions sentinelles peuvent être traitées de façon sûre et efficace sans ablation complète des ganglions lymphatiques. »
En savoir plus :
* Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer, New England Journal of Medicine, vol. 364, pp. 412-42, 2011 (résumé)
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1008108
* Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis, Journal of the American Medical Association, vol. 305(6), pp. 569-575, 2011 (article en libre accès)
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2011.90
* Management of Axillary Lymph Node Metastasis in Breast Cancer, Journal of the American Medical Association, vol. 305(6), pp. 606-607, 2011 (éditorial)
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2011.131
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