Cancer de la Prostate(résumé G. Fournier .Encyclopédie Médico-Ch
Publié par M Benatta le Décembre 13 2008 23:12:22
Le cancer de la prostate


I Epidémiologie :
Le cancer de la prostate est un vrai problème de santé publique, en 2000 plus de 540 000 nouveaux cas /an ont été enregistrés.
Il constitue le 3 eme cancer masculin et représente 10 % de ces derniers.

Son incidence croissante depuis 20 ans varie selon la géographie et selon l’origine ethnique, et croissante

Incidence et géographie :

L’incidence la plus importante se trouve aux USA puis en l’Europe, elle est la plus basse en Asie (Chine, Japon, Inde).

L’incidence élevée de cancers prostatiques chez les asiatiques émigrés aux USA par rapport à ceux qui vivent toujours en ASIE ainsi les variations géographiques suggèrent l’influence des facteurs d’environnement.

Cette incidence reste inférieure chez les asiatiques par rapport à celle des américains d’où l’implication très probable de facteurs génétiques.

Les gènes en cause sont impliqués dans le métabolisme des androgènes ou dans la détoxification de facteurs carcinogènes de l’environnement.

Incidence et âge :

Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans et plus de 75% des cas sont découverts après 65 ans, l’âge de découverte tend a baisser dans les régions et les pays ou le dépistage est pratiqué.

Facteurs de risque :

L’âge, les antécédents familiaux et l‘ethnie africaine.

II Anapath

L’adénocarcinome prostatique est la forme habituelle du cancer de la prostate.

La néoplasie intra épithéliale : PIN

Il s’agit de tissus prostatique d’architecture bénigne mais composé de cellules atypiques de haut grade.

L’existence de lésions de PIN de haut grade conduit à effectuer de nouvelles biopsies car le taux de cancers découverts sur ces biopsies ultérieures peut atteindre plus de 50 %.

L’adénocarcinome :

-Siege : 70% dans la prostate périphérique, 10%dans la zone centrale et 20% dans la zone de transition, 85 % multifocal

-Evolution : la tumeur dépasse la capsule et envahie la graisse péri prostatique puis les vésicules séminales

Les métastases les plus fréquentes sont osseuses et ganglionnaires.

Grades de Gleason : selon l’architecture glandulaire tumorale, de 1 à 5 du mieux différenciée à l’indifférencié.

Score de Geason (de 2 à 10) : utilisé vu l’hétérogénéité des grades au sein de la même tumeur, il représente la somme des 2 grades les plus fréquents et du grade le plus élevé. La valeur pronostique du score de Gleason est bien établie et à stade égal, le pronostic est d’autant plus défavorable que les tumeurs sont moins bien différenciées. On distingue les tumeurs bien différenciées (score de 2 à 4), moyennement différenciées (score 5 à 6), les tumeurs de score 7 qui ont un pronostic intermédiaire entre les précédentes et les tumeurs peu ou pas différenciées (score de 8 à10)

III Diagnostic-dépistage du cancer de la prostate :

l’utilisation de l’antigène spécifique de la prostate (prostate specific antigen, PSA) a modifié les modalités du diagnostic du cancer de la prostate . avant le PSA, le diagnostic précoce reposait sur
Le toucher rectal, plus de la moitié des tumeurs étaient découvertes après la dissémination extra prostatique et étaient incurables. Le dosage du PSA a permis un diagnostic à un stade localisé, curable.

Dépistage :

entre 50-70 ans , avec toucher rectal et PSA annuels.

Avant 50 ans l’incidence est faible.

Après 70 ans l’espérance de vie ne justifie plus la recherche d’un cancer à un stade précoce dont le risque de mortalité est faible,et ne justifie pas un traitement à visée curative.

Le toucher rectal : c’est un outil indispensable au dépistage car 25 % des cancers peuvent être découverts par le TR alors que le PSA est inférieur à 4ng/ml .

L’échographie endorectale : repère parfaitement les zones de biopsies.

L’antigène spécifique de la prostate : c’est une glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques et les glandes péri-urétrales. Cette protéine est présente dans le liquide séminal et participe à la liquéfaction du coagulum séminal. Le PSA est sécrété par les cellules benignes et cancéreuses. La quantité de PSA sécrétée par gramme de cancer est supérieure à celle de l’Hypertrophie bénigne de la Prostate (HBP), bien que la sécrétion par cellule soit individuellement moindre dans les cellules cancéreuses. Cela est lié à la plus grande densité de cellules épithéliales sécrétantes dans le cancer comparativement à l’HBP.

L’augmentation du PSA n’est donc pas spécifique du cancer de la prostate.

Une élévation significative du PSA survient après des manœuvres endouréthrales (sondage vésical, cystoscopie), des biopsies prostatiques ou une chirurgie prostatique et impose un délai minimum de 3 semaines pour le dosage.

Les prostatites aiguës et les rétentions vésicales aiguës, l’insuffisance rénale aiguë, les hépatites aiguës ou l’infarctus du myocarde peuvent aussi entrainer une élévation significative du taux de PSA.

Les inhibiteurs des 5 alpha- réductase diminuent de 50% le taux de PSA après un an de traitement.

La biopsie prostatique est indiquée lorsque le taux de PSA dépasse la valeur seuil de 4 ng /ml.

La tendance actuelle est de proposer des biopsies à un PSA de 2,5 ou 3 ng ml–1), afin de dépister les tumeurs plus tôt dans leur histoire naturelle.

Le rapport PSA libre sur PSA total : en cas de cancer la fraction libre diminue, lorsque ce rapport est inférieur à 25 %, il faut faire une biopsie prostatique. Lorsque ce rapport est inférieur à 10 %, la probabilité de cancer est de plus de 50 %.

Ce rapport est utile pour poser l’indication des biopsies quand le PSA total est entre 4 et 10 ng /ml, ce rapport s’avère utile pour l’indication des biopsies itératives si les premières sont négatives avec un PSA > 4 ng/ml et un rapport inférieur à 10-15 %.

IV Circonstances diagnostiques :

- Cancers asymptomatiques :

*Lors d’un toucher rectal systématique : un changement de consistance de la prostate qui devient plus ferme que la normale voire dure ou nodulaire.

*Lors d’un PSA anormal : c’est la circonstance de découverte la plus fréquente actuellement.

*lors de l’étude histologique des copeaux de résection prostatique d’une HBP, ou d’une pièce d’adenomectomie.

Cancers symptomatiques :

*troubles mictionnels : Dysurie, pollakiurie, rétention urinaire, fuites urinaires, impériosités mictionnelles, hématurie initiale ou totale.

*insuffisance rénale : par obstruction urétérale bilatérale et ou urétrale.

*douleurs : lombaires dues à l’obstruction urétrale, ou osseuses en rapport avec des métastases.

*autres : compression médullaire, Altération de l’état général, asthénie, amaigrissement, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée , œdème du membre inférieur , thrombophlébite .

V Le diagnostic :

La biopsie prostatique :

Technique : Se fait en ambulatoire après lavement rectale et une antibioprophylaxie systématique le jour de la biopsie afin de réduire les risques infectieux.

La biopsie est effectuée à l’aide d’aiguilles fines de types Tru-cutt et avec un pistolet automatique à biopsies.

L’anesthésie se fait par infiltration péri prostatique à l’aiguille, le recours à la sédation intraveineuse, l’anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire dans certains cas (nombre de biopsies élevées, pathologie anale, souhait du patient…).

Le patient est installé en décubitus latéral ou dorsal et un toucher rectal précède la mise en place de la sonde rectale.
Le nombre de prélèvements est de 12.

Contre-indications temporaires : les traitements anticoagulants et antiagrégants.

Complications :

Hématurie, hémospermie, rectorragies, prostatite aiguë, les accidents graves (bactériémies, septicémies) sont exceptionnels.

Une rétention complète est provoquée dans moins de 2 % des cas,
le plus souvent résolutive après drainage vésical temporaire.


VI Bilan d’extension :

L’extension est évaluée par les données du toucher rectal, la valeur du PSA, les résultats des biopsies prostatiques et les examens d’imagerie. La tumeur est ensuite systématiquement « classée » à l’aide de la classification TNM


L’Examen clinique :

* Le toucher rectal apprécie l’extension locale (T) , il est subjectif et sous-estime souvent l’extension des lésions.

* il peut exister une extension extraprostatique palpable vers les ailerons séminaux, la base de la vessie, le rectum ou l’apex prostatique, voire une glande fixée dans le petit bassin.

* Dans les formes évoluées, un ganglion susclaviculaire gauche est exceptionnellement palpé.

* un globe vésical par obstruction sous-vésicale,

*un gros rein en rapport avec une obstruction urétérale,

*une grosse jambe par compression veineuse ou lymphatique pelvienne.

Le taux de PSA :

- 70 à 80 % des hommes qui ont un cancer avec un PSA inférieur à 4 ng ml–1 ont un cancer intracapsulaire.

- Entre 4 et 10 ng ml, deux tiers ont une maladie localisée

- pour un taux supérieur à 10 ng ml–1, plus de la moitié des patients ont une atteinte extracapsulaire.

- Au-delà de 20 ng ml–1, il existe des métastases ganglionnaires dans 20 % des cas

- au-dessus de 50 ng ml–métastases ganglionnaires dans 75 % des cas.

Le Grade histologique :

- pour une tumeur bien différenciée (score de Gleason 2-4), le cancer est encore localisé à la glande dans 77 % des cas et la fréquence des métastases ganglionnaires est de 0 %,

- pour une tumeur de score de Gleason 8-10, 13 % seulement des patients ont un cancer intraglandulaire.

Les Biopsies prostatiques :

le nombre de biopsies positives, le pourcentage de cancer sur les biopsies ou la longueur de tissu tumoral sont corrélés au volume tumoral .

Des biopsies échoguidées de la capsule prostatique ou des vésicules séminales sont proposées pour le diagnostic d’extension extraprostatique.

L’ Imagerie :

Extension loco- régionale :

L’échographie prostatique endorectale

La tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire endorectale.

L’échographie pelvienne et rénale révèle les signes d’obstruction urétrale (vessie de lutte avec détrusor épaissi, diverticules vésicaux, mesure du résidu postmictionnel), d’envahissement vésical (bourgeonnement du trigone et du col vésical), et/ou urétéral (dilatation urétérale et des cavités pyélocalicielles).

La fibroscopie vésico-urétrale sous anesthésie locale peut visualiser l’extension vésico-urétrale en cas d’hématurie et permet d’éliminer une autre cause telle qu’une tumeur vésicale

Extension ganglionnaire :

La tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire ont une
faible sensibilité pour détecter les métastases ganglionnaires.
un scanner est indiqué en cas de tumeur à haut risque : tumeur de score de Gleason élevé (8-10), PSA > 20 ng ml–1, ou tumeur de stade T3-T4 au toucher rectal.

Métastases à distance :

- scintigraphie osseuse : examen de référence pour la recherche de métastases osseuses, n’est pas indiquée chez les patients asymptomatiques, avec un taux de PSA inférieur à 10 ng ml–1 (20 ng ml–1 pour certains

- radiographie du squelette : évocatrice de métastases quand il existe un aspect ostéocondensant typique, plus souvent sur le squelette axial.

- tomodensitométrie osseuse et imagerie par résonance magnétique nucléaire du rachis ont leur intérêt pour le diagnostic de compression médullaire dans les formes métastatiques évoluées.

- L’échographie hépatique et la radiographie pulmonaire sont systématiques mais la fréquence des métastases est exceptionnelle.

Le Curage ganglionnaire chirurgical :

- indiqué en présence d’un ou de plusieurs des paramètres suivants: adénopathies suspectes à l’imagerie, PSA au-dessus de 10 ng ml, tumeurs de score de Gleason supérieur à 7 (ou grade de Gleason 4 prédominant), ou encore suspicion de tumeur localement avancée (toucher rectal et/ou nombre élevé de biopsies positives).
le curage peut être réalisé par chirurgie ouverte ou laparoscopique, isolément ou avant la prostatectomie radicale .

Classification TNM 1997:

T Tumeur primitive
TX Tumeur primitive non évaluée
T0 Pas de tumeur primitive
T1 Tumeur non palpable ou invisible à l’imagerie
T1a Découverte histologique : < 5 % du tissu de résection et score de
Gleason < 7
T1b Découverte histologique : plus de 5 % du tissu de résection ou
score > 7
T1c Tumeur identifiée sur des biopsies pour l’antigène spécifique de
la prostate (PSA) élevé
T2 Tumeur palpable limitée à la prostate*
T2a Tumeur limitée à un lobe
T2b Tumeur envahissant les deux lobes
T3 Tumeur dépassant la capsule
T3a Extension au-delà de la capsule
T3b Envahissement des vésicules séminales
T4 Tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes autres
que les vésicules séminales (col vésical, sphincter urétral,
rectum, paroi pelvienne)
Extension régionale : N
NX Envahissement ganglionnaire non évaluable
N0 Pas de ganglions envahis
N1 Atteinte ganglionnaire régionale
Métastases : M
MX Métastases non évaluables
M0 Pas de métastase
M1 Métastases à distance
M1a Métastases des ganglions non régionaux
M1b Métastases osseuses
M1c Autres sites métastatique


ce cours a été résumé à partir de:
G. Fournier ,A. Valeri,P. Mangin,O. Cussenot;Encyclopédie Médico-Chirurgicale 18-560-A-12 (2004)