hématurie
Publié par M Benatta le Février 29 2008 09:45:03
L’hématurie


L’hématurie est un symptôme et non une pathologie, et comme tout symptôme elle doit conduire à la recherche de sa cause.

Deux situations sont possibles :

Soit que l’hématurie n’a aucun retentissement sur l’hémodynamique et l’enquête étiologique commence aussitôt que l’hématurie est confirmée.

Soit que l’hématurie est abondante et retentie sur l’état général ce qui nécessite en premier la compensation de la perte sanguine et éventuellement la pratique d’un geste d’hémostase chirurgical ou endoscopique.

Les étiologies de l’hématurie sont multiples :


Le diagnostic étiologique peut être évident à l’interrogatoire après un traumatisme urologique, il l’est moins lorsque le saignement provient de lésions inflammatoires spécifiques ou tumorales débutantes de petite taille qui seront découvertes à la suite d’un bilan para clinique poussé.

Parfois la cause reste inconnue et impose la répétition des investigations.

Le médecin traitant doit avoir à l’esprit l’étiologie tumorale difficile a mettre en évidence au début de son installation, et dans les pays d’endémie les lésions spécifiques tuberculeuse ou bilharzienne doivent elle aussi être évoquées, Un autre point mérite d’être précisé, c’est l’existence des hématuries dues aux atteintes des néphrons et les hématuries d’origine urologique dues aux lésions des voies excrétrices et du parenchyme rénal.

Schématiquement devant toute hématurie un bilan initial est nécessaire car il permet d’orienter la recherche étiologique qui doit être le souci principal
du médecin : asp,echo,ecb des urines,nfs,cystoscopie,scann,uiv,bk
L’absence de cause décelable par le bilan entrepris entraîne la répétition du bilan
et la persistance de la recherche d’une cause tumorale débutante ou bien d’une inflammation spécifique.

Définition :


Elle se définie par la présence de sang dans les urines, confirmée en cas de doute par un examen cytologique des urines. Elle traduit une lésion organique, et impose un bilan étiologique.

Diagnostic positif :

• Il est confirmé par l’examen cytologique en cas d’hématurie microscopique définie par un nombre d’hématies < 5000 hématies /mn.

• Il est évident en cas d’hématurie macroscopique surtout en présence de caillots.

Diagnostic différentiel :

Se pose avec :

• Une urétrorragie : le saignement provient de l’urètre et se fait en dehors d’une miction

• Une colorations alimentaires : betteraves, choux rouges.

• Une colorations médicamenteuses : rifampicine, laxatifs.

• Une colorations pigmentaires : bilirubinémie, hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyries.

Diagnostic topographique :


La détermination du niveau du saignement est une étape importante dans le cheminement diagnostique de l’hématurie,l’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels ,ils ont pour objectif de préciser la chronologie du saignement, son aspect (la présence des caillots confirment une lésion urologique), ainsi que les signes associés (douleurs lombaires, cystalgies).

L’interrogatoire : On demande au patient à quel moment le sang est apparu, au début au milieu ou à la fin de sa miction.

La présence de douleurs lombaires ou de coliques néphrétiques précisent le coté lésé et orientent vers une atteinte du haut appareil.

La présence de cystalgies ou de troubles mictionnels oriente vers une origine basse de l’hématurie.
L’examen clinique : Recherche une hypertension artérielle, un œdème qui sont en faveur d’une hématurie d’origine néphrologique.

La vérification de la coloration des conjonctives a la recherche d’une anémie clinique liée à l’hématurie, l’examen des fosses lombaires à la recherche de douleur et de masse lombaire,la palpation des trajets urétéraux à la recherche de douleurs provoquées ,l’examen de la région sus pubienne ,et des organes génitaux externes.

Le classique ébranlement des fosses lombaires à la recherche d’une douleur fait partie de l’examen urologique classique.

L’épreuve des trois verres : son utilité est discutée surtout au cas ou l’interrogatoire et l’examen clinique rapportent des renseignements sur la localisation du saignement.

• Hématurie initiale : origine cervico-urethro-prostatique

• Hématurie terminale : origine vésicale

• Hématurie totale : n’a pas de valeur localisatrice, origine haute mais toute hématurie abondante est totale

Bilan biologique :

Nfs : retentissement biologique de l’hématurie.

Examen cytobactériologique des urines : recherche de bactériurie, de leucocyturie, de cristaux, de cylindres.

Ionogramme sanguin avec créatinine.

Cytologie urinaire : recherche de cellules tumorales.

Recherche de Bacilles de Koch.

Protéinurie : en faveur d’une atteinte néphrologique.

Bilan étiologique :

Préciser le contexte :

• antécédents lithiasiques

• antécédents médicochirurgicaux..

• irradiation pelvienne (cystite radique)

• chimiothérapie (cystite au cyclophosphamide)

• traumatisme lombaire (contusion, fracture rénale)

• infections spécifiques (tuberculose)

• infections parasitaires (bilharziose)

• tabagisme chronique (tumeurs urothéliales)

L’Urographie intraveineuse :

Cherche un syndrome tumoral radiologique en faveur d’une tumeur rénale.

Lithiase rénale ou urétérale, une Lacune de la voie excrétrice en faveur d’une tumeur de la voie excrétrice haute et ou d’une Tumeur de la vessie
Tuberculose rénale : sténoses calicielles, sténoses urétérales, cavernes, ulcération calicielle
Bilharziose urinaire : calcifications vésicales, sténoses du bas uretère.

Le scanner et l’Uroscanner :

Examen plus sensible que l’urographie intraveineuse
Au cas ou l’imagerie est normale : il faut poursuivre le bilan par Cytologie urinaire ,Cystoscopie,Angioscann :

Cystoscopie : rigide ou souple

Recherche une lésion vésicale, ou affirme l’origine haute du saignement si elle retrouve une éjaculation d’urine sanglante par un méat urétéral

Elle met en évidence une cystite, une tumeur, une bilharziose, une endométriose vésicale

• devant une éjaculation sanglante bilatérale, on s’orientera vers une cause Néphrologique.

• en cas de cystoscopie normale et si le reste du bilan est Négatif on continue à surveiller le patient en répétant les cytologies urinaires

Refaire une cystoscopie en période hématurique
Avec biopsies vésicales multiples

Etiologies :


Rénales :
Tumeur du rein
Polykystose
Nécrose papillaire
Fistules artério-veineuse
Traumatisme
Thrombose, infarctus
Tuberculose

Voies excrétrices :
Lithiase
Tumeur urothéliales
Tuberculose
Syndrome de jonction

Vessie :
Tumeur de vessie
Lithiase
Bilharziose
Cystite infectieuse, radique, toxique (cyclophosphamide),
Endométriose
Traumatisme

Prostate et urètre :
Cancer de la prostate
Tumeur de l’urètre
Adénome
Causes néphrologiques : glomérulonéphrites aigues, néphropathies interstitielles

Traitement :

Traitement symptomatique


Cure de diurèse
Dé Caillotage vésical
Transfusion, geste d’hémostase en cas d’hématurie abondante

Traitement étiologique repose sur les résultats du bilan étiologique