Complications chirurgicales précoces de la transplantation renal
Publié par M Benatta le Mars 03 2008 20:39:52
Complications chirurgicales précoces de la transplantation Rénale.
Résumé par : Benatta M.
Elles touchent un rein unique et surviennent sur un terrain fragilisé par l’insuffisance rénale et l’immunosuppression.
La rapidité du diagnostic et le traitement adéquat sont les principaux objectifs de l’équipe chirurgicale
Les complications vasculaires :
1-Hémorragie
Liée à un défaut d’hémostase et impose une ré intervention chirurgicale
-Causes :
- défaut d’hémostase au niveau du hile rénal ou au niveau de la loge créée pour placer le transplant.
- Elle peut aussi compliquer les biopsies percutanées et échos guidées des transplants rénaux
-Favorisée par : Mauvaise préparation du transplant avec défaut de ligature au niveau de la graisse du hile rénal . Traitement anticoagulant.
Les transplants avec artères multiples à partir de donneurs vivants.
L’hémorragie par rupture du transplant, devenue exceptionnelle, souvent associée à un rejet aigu et, à moindre fréquence, à une tubulopathie aiguë sévère.
Ce risque impose le contrôle de l’état hémodynamique du patient toutes les heures
- En cas de retentissement hémodynamique, et en cas de douleurs importantes ou d’une compression urétérale, il faut évacuer l’hématome et rechercher si possible son origine.
- Les hématomes para vésicaux ont été responsables de plusieurs cas de désinsertion de l’anastomose urétéro-vésicale.
L’habitude a donc été prise de vérifier systématiquement cette anastomose et de la reconstruire au moindre doute, avec, le cas échéant, la mise en place d’une sonde double J (JJ).
Prévention de l’hémorragie :
- lier tout ce qui est sectionné au niveau du hile rénal, ne pas disséquer « trop profondément » le hile rénal,
- effectuer une hémostase rigoureuse de la loge du transplant et enfin contrôler quotidiennement l’hémostase en cas de traitement par héparine.
2-Thromboses vasculaires
Diagnostic :
- Évoqué devant l’apparition rapide d’une anurie sur un transplant déjà fonctionnel, associée, d’une façon inconstante et au stade précoce, à une hématurie macroscopique sans caillots.
-Plus difficile devant un transplant pas encore fonctionnel,
Ce risque impose de contrôler systématiquement la vascularisation du transplant par un doppler ou par une scintigraphie au technétium dès le premier jour post-transplantation.
A - La thrombose veineuse :
Plus fréquente avec les transplants droits qu’avec les transplants gauches.
La veine rénale, beaucoup plus courte à droite, risque d’être « aplatie » par la traction liée au positionnement du
Transplant, ce qui favoriserait sa thrombose.
- Diagnostic : L’écho doppler montre un transplant augmenté de volume avec absence de flux veineux et inversion du flux diastolique.
Se méfier d’un index de résistance élevé au niveau du parenchyme rénal.
Le diagnostic est souvent tardif et le transplant est rarement récupéré.
La transplantectomie est le seul traitement possible pour la majorité des équipes.
- Causes :
Malfaçon technique ou d’une veine particulièrement abîmée au moment du prélèvement
Problèmes hémodynamiques avec des chutes fréquentes ou prolongées de la tension artérielle, Problèmes immunologiques (rejet aigu).
- facteurs favorisants :
Hypercoagulabilité et la mutation du gène du facteur V de Leiden.
- prévention:
Allonger la veine rénale par un patch de veine cave pour les transplants droits, éviter toute plicature ou traction sur le pédicule vasculaire par un choix judicieux des sites d’anastomose vasculaire, prescrire un traitement anticoagulant adapté et maintenir un état hémodynamique stable.
B -La thrombose artérielle :
Liée à des problèmes techniques :
- anastomose de mauvaise qualité,
- lésions d’athérome chez le receveur et chez le donneur,
- dissection de l’intima de l’artère du transplant passée inaperçue
- dissection de l’artère iliaque apparue secondairement au niveau de la zone de clampage avec en plus des
signes d’ischémie du membre inférieur homolatéral.
Diagnostic :
-L’écho doppler montre un transplant hypo échogène sans flux intra parenchymateux.
-La scintigraphie au technétium 99 montre l’absence de fixation du traceur, mais ceci n’est pas spécifique de la thrombose.
-L’angio-MR confirme le diagnostic.
La thrombose artérielle partielle :
En cas d’artères multiples, la thrombose peut toucher une des branches et par conséquent ne pas entraîner la perte du transplant. Cette thrombose peut rester asymptomatique.
Elle peut aussi être à l’origine d’une hypertension artérielle par ischémie parenchymateuse, d’une fistule urinaire par nécrose parenchymateuse et enfin d’une fistule urinaire par nécrose urétérale s’il s’agit d’une artère polaire inférieure
Le diagnostic : l’ angio-MR montre bien les zones non vascularisées.
Aucune tentative de désobstruction n’est envisageable.
Il faut se limiter à exciser les tissus nécrotiques et utiliser l’épiploon pour combler la perte de substance et aider à la cicatrisation.
Facteurs favorisants :
Les enfants de moins de 6 ans transplantés en situation iliaque et en cas d’artères multiples.
3- La plicature du pédicule :
En particulier de l’artère du transplant,
- due soit à un mauvais positionnement du transplant.
- soit plutôt à un mauvais choix des sites de la phlébotomie et de l’artériotomie.
Le traitement est avant tout préventif, en décalant le site de chaque anastomose en fonction de la longueur de chaque vaisseau.
Quand le diagnostic est posé dans les jours suivant la transplantation, la correction chirurgicale dépend de
l’importance de la plicature, du retentissement sur la fonction du transplant et du risque thrombotique.
Les complications urinaires :
1-Fistules urinaires :
- écoulement d’urine par le drainage encore en place ou par l’orifice cutané,
- cassure de la diurèse,
- oedème cutané surtout au niveau des organes génitaux externes,
- existence d’une collection latéro-vésicale ou péri rénale à l’échographie.
- L’analyse chimique est nécessaire pour faire la différence avec une lymphorrée, surtout si le volume extériorisé est peu important.
2-La fistule vésicale :
Rare avec les techniques dites « extra vésicales » de type Lich-Gregoir.
Elle apparaît en général dès l’ablation de la sonde urinaire.
Favorisée par des difficultés mictionnelles chez les patients âgés ou le retrait trop précoce de la sonde vésicale. La cystographie, réalisée après la mise en place d’une sonde urinaire, confirme le diagnostic.
La guérison est généralement obtenue au prix de 2 à 3 semaines de drainage vésical.
3-La nécrose urétérale d’origine ischémique. La vascularisation urétérale, dépendante du seul pédicule urétéral supérieur, devient insuffisante après le prélèvement d’une part et la préparation du transplant d’autre part.
Facteurs indépendants favorisants :
- l’âge élevé des donneurs
- démarrage retardé du transplant - un mauvais retour veineux urétéral
- infections à CMV source d’urétérite et de nécrose urétérale.
Prévention :
-respect de toutes les branches artérielles et surtout des polaires inférieures,
-respect du tissu cellulaire autour de l’uretère et du « triangle d’or » au niveau du pôle inférieur du rein, utilisation d’un uretère le plus court possible,
-préparation rigoureuse du transplant et de la transplantation elle même.
-En cas de doute sur la vascularisation de l’uretère, il est conseillé de réaliser une anastomose pyélo-urétérale
ou urétéro-urétérale de première intention.
4-Obstructions urinaires :
L’apparition d’une dilatation tardive, même minime, est hautement significative et incite à mettre en place une sonde de néphrostomie sous contrôle échographique.
Les obstructions sont dues :
- oedème de l’anastomose,
- torsion de l’uretère du transplant,
- malfaçon technique avec une anastomose « serrée »,
- présence de caillots dans la voie excrétrice,
- compression extrinsèque
- hématome,
- abcès
- lymphocèle.
Une ré intervention chirurgicale est préférable surtout quand il s’agit d’une compression extrinsèque.
De plus, l’intervention chirurgicale permet de vérifier l’anastomose urétéro-vésicale, voire de la reproduire en
la protégeant cette fois par une sonde JJ.
Le traitement endoscopique est privilégié quand la pyélographie antégrade montre un passage du produit de contraste dans la vessie, ce qui laisse supposer qu’il s’agit plutôt d’un oedème de l’anastomose urétéro-vésicale.
La mise en place d’une sonde double J peut suffire, mais cette option a souvent conduit à une intervention chirurgicale quelques mois plus tard pour récidive de la sténose après retrait de la sonde double J.
Autres complications précoces :
Lymphorées précoces :
L’écoulement par le système de drainage est parfois important, obligeant à maintenir ce système en place pour plusieurs jours.
Une analyse chimique du liquide confirme l’écoulement lymphatique et élimine une fistule urinaire.
On peut être amené à retirer le système de drainage, et, en cas d’apparition d’une lymphocèle gênante ou obstructive,Une marsupialisation intra péritonéale est proposée par voie laparoscopique chaque fois qu’elle est faisable
Référence :
G. Karam*, F. Maillet, G. Braud, S. Battisti, J.-F. Hétet, P. Glémain,
L. Le Normand, O. Bouchot, J. Rigaud. Complications chirurgicales de la transplantation rénale. Annales d’urologie 41 (2007) 261–275