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ADRENALINE ET ANAPHYLAXIE
En ambulatoire, quand injecter l’adrénaline, sur quels éléments cliniques ? Injectée par voie intra-musculaire, l’adrénaline est seule capable d’enrayer un choc anaphylactique vers une évolution défavorable.

L’anaphylaxie est définie par la présence de symptômes cutanés et muqueux (urticaire, angio-oedème, oedème pharyngolaryngé, conjonctivite) associés à un ou plusieurs des symptômes suivants : respiratoires (asthme), cardio-vasculaires (hypotension), digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), neurologiques (troubles de la conscience, coma) . Les premiers symptômes sont le prurit de la paume des mains et de la plante des pieds. Les symptômes débutent moins de 2 heures après l’exposition à un allergène (en général), moins de 30 minutes pour les aliments, plus rapidement pour les médicaments ou les piqûres d’hyménoptères.

On classe les manifestations anaphylactiques en 3 stades, léger, modéré et sévère :

- Grade 1 : Conjonctivite, rhinite, syndrome d'allergie orale, urticaire généralisée simple, oedème des lèvres et/ou du visage sans symptômes d'asphyxie (gêne respiratoire).

- Grade 2 : Asthme (bronchospasme aigu) : toux, sifflements, chute du débit expiratoire de pointe (15 % ou plus des valeurs attendues ou connues)

- Grade 3 : oedème laryngé (avec signes d'asphyxie), anaphylaxie (symptômes d'atteinte de plusieurs organes, incluant des symptômes respiratoires) et choc anaphylactique (malaise, agitation, perte de connaissance, collapsus).

PRÉSENTATIONS ET MODE D’ADMINISTRATION

L’adrénaline est inefficace par voie orale : la prescription ancienne (faire avaler un sucre imbibé du contenu d’une ampoule d’adrénaline) est à proscrire. La résorption de l’adrénaline injectée par voie sous-cutanée est lente du fait de la vasoconstriction qu’elle provoque. Par contre, sa résorption est rapide par voie intra-musculaire (IM), voie de choix pour le traitement de l’anaphylaxie : le pic sérique est obtenu au bout 34 ± 14 minutes par voie sous-cutanée et en 8 ± 2 minutes.

-› Les principales présentations sont l’adrénaline Aguettant® 1mg/ml sans sulfite (solution injectable), l’Anahelp® (1m/seringue), et les stylos auto-injecteurs Anapen® (Anapen® 0,15 mg/0,3 ml et Anapen® 0,30 mg/0,30 ml).

TRAITEMENT D’URGENCE DU CHOC ANAPHYLACTIQUE ETABLI

Au grade 1, pour un premier épisode d’anaphylaxie, on peut prescrire un anti-H1 et un corticoïde (1 à 2 mg/kg équivalent deltacortisone sans dépasser 60 mg/j) pendant 2 à 5 jours + surveillance.

Au grades 2 et 3, toujours pour un premier épisode d’anaphylaxie de grade 2 provoqué par les aliments, les médicaments, les morsures ou piqûres d’insectes, d’autres allergènes (latex), l’anaphylaxie induite par l’exercice physique suivant (ou non) l’ingestion d’aliments, le choc anaphylactique idiopathique: les anti H1 (aucun effet sur l’anaphylaxie) et les corticoïdes (délai d’action : 5-6 heures) n’ont aucune place dans le traitement. Le seul traitement est l’adrénaline (1). En cas de bronchospasme, il faut ajouter un bêta-2 stimulant d’action rapide avec un système d’inhalation adapté s’il s’agit d’un enfant (2 bouffées de spray ou 1 dose de poudre renouvelables 3 à 4 fois, à 5-10 minutes d’intervalle, puis poursuivies 4 fois par jour pendant 2-3 jours.

Adultes

- IM Adrénaline Aguettant® 1mg/ml sans sulfites : 0,5 à 1 mg (0,5 à 1 ml) d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

- IM Anapen® 0,3 mg/0,3 ml d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

Enfants

- 0,15 mg (chez l’enfant de moins de 20 kg) et 0,30 mg (chez l’enfant de plus de 20 kg) d’emblée puis à répéter au bout de 10-15 minutes.

Dans tous les cas :

-› Il faut insister sur :

1) La rapidité de l’injection IM à la face antéro-latérale de la cuisse (il faut injecter l’adrénaline, puis appeler le 15 et non l’inverse).

2) L’appel du numéro de l’urgence 15.

3) Le décubitus dorsal ou latéral si nausées.

4) La mise en place d’une voie veineuse (si possible).

5) l’utilisation des bêta2-agonistes inhalés si bronchospasme.

Il n’est pas établi que les corticoïdes IV réduisent la fréquence des chocs biphasiques et les anti-histaminiques, souvent prescrits, n’ont pas d’action anti-anaphylactique prouvée .

-› Important : faire garder la position couchée afin d’éviter un risque de récidive grave du choc par désamorçage cardiaque .

-› L’amélioration apparaît en général dans les 5 minutes qui suivent l’injection. L’adrénaline n’a pas de contre-indication chez l’enfant.

-› À l’issue de sa prise en charge initiale, tout patient atteint d’anaphylaxie doit partir avec un rendez-vous dans un mois chez un allergologue.

-› Les effets secondaires des doses usuelles sont le plus souvent mineurs.

Les doses plus fortes peuvent avoir des effets plus marqués (hypertension artérielle brutale, ?dème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, hémorragie cérébrale) surtout chez l’adulte et si les doses sont fortes et répétées. Mais devant l’urgence vitale, l’attentisme n’est pas recommandé.

Dr Guy Dutau (Allergologue, Pneumologue, Pédiatre. Correspondance : )