Soins intensifs - Belgique - : passer l'urgence
Publié par Administrateur le Mars 27 2009 10:47:46
LES MÉDECINS urgentistes envisagent la revalidation du patient dès l'arrivée du patient. Innovations nombreuses...
Nouvelles étendues
L'urgence a longtemps été au cœur des urgences, mais les choses changent. Cette phrase énigmatique résume de nombreuses interventions du symposium mondial sur les soins intensifs et la médecine d'urgence (Isicem) qui réunit depuis mardi 5.000 spécialistes à Bruxelles.
En cause, le fait que si l'on s'occupe évidemment toujours en priorité de sauver la vie du patient grave arrivé au service d'urgence, le reste du tableau clinique devient d'emblée essentiel et la suite du trajet du patient est envisagé plus tôt. « Il y a eu une époque où l'on sauvait en toute priorité la vie du patient et on pensait ensuite au reste, explique le professeur Jean-Louis Vincent, chef de service des soins intensifs de l'hôpital Erasme (ULB) et organisateur du symposium. Cette vision appartient au passé.
Aujourd'hui, on pense par exemple beaucoup plus tôt à la revalidation, qu'on peut parfois commencer dès le service d'urgence. Il n'est plus rare aujourd'hui de voir des patients sous respirateur faire du vélo adapté pour conserver leur tonus musculaire ». Des faits font froid dans le dos : 70 % des patients qui sont passés en urgence ont un déficit cognitif et 25 % le gardent après deux ans. Troubles de la mémoire et de l'attention, de l'anxiété pour un à deux patients sur quatre, la dépression pour quatre
patients sur dix. Et des symptômes importants aussi chez un parent sur trois de patients décédés aux urgences. Plusieurs études innovantes, comme celle sur le glucose (voir ci-dessous) sont un échec, au moins temporaire. « La difficulté pour l'innovation en soins intensifs, c'est l'hétérogénéité de patients avec des maladies très différentes », explique Jean-Louis Vincent.
Infections sévères. C'est ainsi qu'une étude internationale axée sur l'utilisation d'un inhibiteur (TFPI) pour moduler la coagulation chez des patients atteints de pneumonie sévère donne un résultat décevant.
Novo 7. Par contre, la coagulation obtenue lors d'hémorragie massive par le Novo 7, utilisé par des armées en combat pour sauver la vie de soldats, peut sauver des vies aux urgences et diminuer le nombre de transfusions nécessaires. Problème, le cout, qui atteint facilement 3.000 euros. La preuve de la diminution de décès n'a pu être faite… parce que les polytraumatisés sont aujourd'hui mieux pris en charge.
Position ventrale. Une étude italienne suggère un effet bénéfique sur la mortalité des malades quand on les couche sur le ventre plutôt que sur le dos : « Sans doute parce que nous sommes des primates qui se sont relevés. Cette position améliore les échanges gazeux dans le poumon. »
Trachéotomie. « C'est aujourd'hui un geste beaucoup moins invasif, à séquelles atténuées. Mais la décision doit être individuelle, en fonction du nombre de jours attendus sous respirateur », explique le spécialiste.
Contrôler le glucose n'améliore pas la survie
Améliorer les paramètres vitaux des patients admis en soins intensifs est l'un des objectifs pour diminuer les séquelles et améliorer le taux de survie. Ces dernières années, des recherches ont mis en évidence un lien entre le contrôle du glucose et la survie. L'équipe du professeur Greta Van den Berghe de la KUL avait notamment obtenu une réduction impressionnante de 43 % de décès après 90 jours chez des malades pour lesquels un contrôle étroit de la glycémie était organisé. On observe en effet chez de nombreux patients que leur glycémie s'emballe, notamment sous l'influence du stress lié à la présence aux soins intensifs.
D'autres études avaient confirmé ou infirmé ces premiers résultats, la technique séduisant de nombreux services d'urgence. Jamais cependant une étude aussi large que celle menée en Australie, Nouvelle-Zélande et Canada sur plus de 6.000 patients n'avait été réalisée. Ses résultats ont été dévoilés mardi matin et seront publiés demain par le New England. Le principe est simple : la moitié des patients admis pour au moins trois jours en soins intensifs ont reçu de l'insuline afin de maintenir leur taux de glucose entre 81 et 108 mg par décilitre, tandis que l'autre moitié bénéficiait du traitement « ordinaire » qui tend à stabiliser ce taux autour de 180 mg. La première technique est plus délicate, car le risque d'hypoglycémie est plus présent si on flirte avec des taux bas. Et, en effet, une sévère hypoglycémie a été constatée chez 206 patients « option basse » contre 15 qui suivaient le traitement conventionnel.
Quel fut le bénéfice pour la survie ? Las ! Bien loin des 43 % de décès évités, le gain est nul, voire même négatif : la mortalité à 90 jours a été plus sévère dans le groupe à option basse (27,5 %) que dans celui du traitement traditionnel (24,9 %). Qui n'est donc plus détrôné au bénéfice d'une gestion intensive de la glycémie.
Source : Lesoir.be